Аутоиммунная нейтропения

      Патогенетическим фактором аутоиммунных нейтропений выступают аутоантитела, которые способны как агглютинировать, так и лизировать гранулоциты.

      Среди аутоиммунных нейтропений различают симптоматические, идиопатические и лекарственные.

      Лекарственные аутоиммунные нейтропении способны развиваться в отношении анальгина, амидопирина, бутадиона, сульфаниламидных, противотуберкулезных и других препаратов. При этой форме нейтропении лекарственные средства выступают в качестве гаптенов тех факторов, которые вызывают аутоиммунизацию организма и продукцию аутоантител.

      Симптоматические нейтропении наблюдаются при СКВ, ревматоидном артрите, аутоиммунных заболеваниях эндокринных органов, склеродермии, дерматомиозите, нарушениях лимфомиелопоэза.

      Идиопатические аутоиммунные нейтропении могут быть вызваны как антителами, направленными против зрелых гранулоцитов, так и антителами против клеток-предшественников гранулоцитов.

      Аутоиммунные идиопатические нейтропении могут иметь медленное прогрессирующее или рецидивирующее течение. Нейтропении, сопровождающиеся резким уменьшением числа предшественников гранулоцитов в костном мозге, как правило, протекают тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

      Среди осложнений нейтропений главными являются бактериальные инфекции, которые способны привести к генерализованной инфекции и летальному исходу.

      Для выявления антилейкоцитарных антител используют реакцию лейкогглютинации и антителозависимый цитотоксический тест.

      В лечении больных с идиопатическими нейтропениями используют:

      1. Глюкокортикостероидные препараты. Они стимулируют лейкопоэз и тормозят продукцию антилейкоцитарных антител. Преднизолон обычно назначают в начальной дозе 40-100 мг/сутки, после нормализации количества лейкоцитов дозу снижают до 5-10 мг/сутки.

      2. Стимуляторы лейкопоэза: лейкомакс (рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), граноцит, нейпоген, пентоксил.

      3. При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию, используя неогемодез, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера.

      4. Для профилактики инфекционных осложнений больным назначают антибиотики. При лейкопении до 1,5?10⁹/лантибактериальная профилактика не проводится. При количестве лейкоцитов менее 1,0?10⁹/л (даже при отсутствии инфекции) рекомендуется назначение 2-3 антибиотиков широкого спектра действия в/м или в/в (сочетание антибиотиков цефалоспоринового ряда с аминогликозидами, возможно добавление пенициллина). При развитии инфекционного процесса антибиотики назначают в максимальных дозах. Как правило, антибиотикотерапия проводится до нормализации количества лейкоцитов. Переливание лейкоцитарной массы при идиопатической аутоиммунной гранулоцитопении не показано.

Аутоиммунная тромбоцитопения

      При аутоиммунной тромбоцитопении (АИТ) наблюдается разрушение тромбоцитов под влиянием аутоантител. Аутоантитела относятся к классу IgG. Основным местом их выработки является селезенка. Разрушение тромбоцитов, нагруженных аутоантителами, происходит главным образом в селезенке, в значительно меньших количествах – в печени и лимфатических узлах (макрофагами этих органов). Заболевание встречается с частотой 60 случаев на 1 млн населения. Болеют чаще женщины в возрасте до 20 лет и после 50 лет.

      Заболевание может начинаться остро или исподволь, иметь постепенное развитие. Характерным клиническим проявлением АИТ, отражающим снижение количества тромбоцитов, является геморрагический диатез петехиально-пятнистого типа. На коже и слизистых оболочках наблюдается появление мелких безболезненных, без признаков воспаления мелкоточечных геморрагических высыпаний диаметром 1-2 сантиметра, которое легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов – трением одежды, легкими ушибами, инъекциями. Часто у больных возникают носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, реже – легочные кровотечения, кровохарканье, гематурия. Наиболее тяжелым последствием гемморагического диатеза петехиально-пятнистого типа являются кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки. Степень выраженности геморрагического диатеза зависит от уровня тромбоцитов в крови. Нижней границей нормы тромбоцитов считается 150?109/л. Спонтанное кровотечение обычно развивается, когда количество тромбоцитов опускается ниже 50?109/л. При наличии местной или генерализованной инфекции, лихорадочных состояний тяжелое кровотечение может развиться и при более высоких цифрах их количества в крови. Вначале спонтанные кровотечения при тромбоцитопении обычно проявляются на слизистых оболочках, особенно полости рта. Часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. Появление кровоизлияний на верхней половине туловища, особенно на лице и конъюктиве, является плохим прогностическим признаком.

      При АИТ в периферической крови определяется изолированное уменьшение количества тромбоцитов, а в тяжелых случаях их количество может равняться нулю. При этом у больных содержание лейкоцитов и показатели лейкоцитарной формулы не изменены. СОЭ обычно ускорена. Длительность кровотечения по Дьюке увеличена. Время свертывания крови, определяемое по Ли Уайту, остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка снижена.

      Диагноз аутоиммунная тромбоцитопения ставится на основании клинических данных (геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа), показателей крови (изолированного низкого содержания тромбоцитов, длительности кровотечения по Дьюке и времени свертывания крови по Ли Уайту), наличия антитромбоцитарных антител.

      Основу патогенетической терапии больных АИТ составляют глюкокортикостероидные препараты. Обычно преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг/сутки. Признаками эффективности терапии являются отсутствие появление новых геморрагических высыпаний или прекращение кровотечений. Как правило, количество тромбоцитов начинает повышаться на 5-6 день лечения. После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной отмены. Если больного переводят на введение преднизолона внутривенно, то его доза должна быть увеличена в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально. При этом следует учитывать, что, во-первых, при парентеральном введении преднизолон действует более кратковременно, чем при энтеральном приеме, а во-вторых – внутримышечные инъекции каких-либо препаратов при тромбоцитопении противопоказаны из-за высокого риска образования гематом. Если от проводимой терапии не наблюдается нужного эффекта, дозу преднизолона увеличивают в 2 раза (2 мг/кг/сутки).

      При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии глюкокортикостероидами в течение 3-5 месяцев рассматривается вопрос о проведении спленэктомии. Спленэктомия дает стойкий положительный эффект более, чем у 70% больных АИТ. Обычно спленэктомию выполняют на фоне терапии глюкокортикостероидными препаратами. За два дня до операции дозу гормонов увеличивают в два раза. После выполнения спленэктомии уже в первые дни наблюдается увеличение содержания в крови тромбоцитов, часто даже тромбоцитоз, что является прогностически благоприятным признаком.

      При невозможности выполнения спленэктомии или в случае ее неэффективности рекомендуется терапия иммуносупрессантами. Используют азатиоприн в дозе 2 мг/кг/сутки, циклофосфан по 200-400 мг в сутки в курсовой дозе 6-8 г. В ряде случаев хороший эффект наблюдается при применении винкристина в дозе 1,5 мг один раз в неделю, в течение 1,5-2 месяцев.

      Симптоматическое лечение гемморагического диатеза включает в основном местные средства: гемостатическую губку, криовоздействие, электрокоагуляцию, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой. В ряде случаев можно использовать препараты, улучшающие агрегацию тромбоцитов – этамзилат или дицинон.

      Трансфузия тромбоцитарной массы проводится только по строгим показаниям, таким, как угроза кровоизлияния в головной мозг или тяжелое некупируемое кровотечение.

      При адекватной терапии прогноз для больных аутоиммунной тромбоцитопенией благоприятный.