5 курс / Госпитальная хирургия / Лекции все

3.Склеротерапия

4.Хирургическое лечение

Лечебная тактика при варикозной болезни заключается в последовательной реализации таких задач, как: устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные, ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен, ликвидация или минимизация проявлений ХВН и профилактика прогрессирования и рецидива заболевания. Лечение трофических язв эффективно только на фоне коррекции флебогемодинамики. При выборе тактики леченияучитывают объем поражения венозного русла, установленный с помощью объективных и инструментальных методов исследования и с учетом степени ХВН.

Первый этап - хирургическое лечение. При функциональных расстройствах одновременно или же по завершении хирургического вмешательства на венозной системе нижней конечности назначают консервативное лечение, которое включает компрессионную терапию и фармакологические средства (второй этап). Если же течение заболевания сопровождается тяжелыми трофическими расстройствами или выраженным отечным синдромом, то хирургическому вмешательству должно предшествовать консервативное лечение ХВН и длится до полной реабилитации пациента.

Большое значение имеет третий этап помощи больным варикозной болезнью - профилактика прогрессирования или рецидива заболевания. Варикозная болезнь - это хроническое, прогрессирующее патологическое состояние, при котором ХВН может появляться и после идеально проведенного оперативного лечения. Поэтому пациентам необходимо проводить постоянную или же периодическую компрессионную терапию и рекомендовать применение флеботропных препаратов.

Хирургическое вмешательство - наиболее радикальный метод лечения варикозной болезни. Основным этапом хирургического лечения варикозной болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия (операция Троянова) включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены сразу у места впадения ее в бедренную вену и одновременное пересечение всех притоков,впадающих в указанный сегмент. В дальнейшем проводят второй этап вмешательства, используя зонд, предложенный Бебкоком и усовершенствованный Сухаревым (1980). С помощью последнего удаляют большую подкожную вену на всем протяжении - длинный стрипинг или же только на бедре - короткий стрипинг. Во избежание формирования гематом после флебэкстракции целесообразноперевязать притоки большой и малой подкожных вен по Шеде-Кохеру. На большие притоки подкожных вен накладывают чрезкожный гемостатический шов, который снимают на завершающем этапе операции. Сразу выполняют эластичное бинтование с локальной компрессией мягких тканей ватными тампонами в проекции удаленных вен.

Как альтернативу операции Бебкока иногда используют инвагинационную сафенэктомию. Она предусматривает не удаление большой подкожной вены, а инвагинацию более узкого ее дистального сегмента с помощью специального зонда в более широкий отдел сосуда.

Предлагаются также разные способы крио- и термодеструкции магистральных вен, например, используя систему для интравазального термолиза вен. После пункции большой подкожной вены на голени в последнюю вводят специальный катетер с циркулярным электродом на конце, который размещают на уровне верхней трети бедра. После освобождения вены от крови катетер продвигают в дистальном направлении со скоростью 2,5-3 см/мин. При этом электрод индуцирует в мышечном шаре вены температуру 85° С, вызывая полную облитерацию вены. Для лечения варикозной болезни как метод венотермодеструкции также применяют лазер.

В настоящее время стала широко распространенной мини-флебэктомия с хорошими косметическими результатами. Для мини-флебектомии применяют специальный набор инструментов, в который входят флебэкстракторы разного размера для удаления варикозной вены и флебошпатели для мобилизации варикозных притоков.

Устранение патологических рефлюксов предусматривает перевязку и пересечение недостаточных перфорантных вен. При операции Коккета из достаточно широкого разреза по внутренней поверхности голени проводят надфасциальную перевязку перфорантных вен обязательно до дефекта в апоневрозе. При наличии результатов дуплексного сканирования (т.е. четкого картирования перфорантных вен) и отсутствия трофически измененной кожи и подкожной клетчатки возможна перевязка перфорантных вен из небольших разрезов длиной до 1-2 см.

При операциях Линтона и Фельдера проводят подфасциальную перевязку перфорантных вен. При наличии горизонтального рефлюкса и трофических расстройств в нижней трети голени можно применять разрез длиной до 10см по внутренней поверхности средней трети голени. При этом субфасциально, в отличие от операции Коккета, осуществляют перевязку перфорантных вен, таких как: перфорантные вены Бойда, медиальные берцовые перфоранты, перфорантные вены нижнего полюса (Додда), медиальные перфорантные вены щиколотковой области.

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен, несмотря на небольшой период своего существования, получила признание во всем мире и позволяет избежать больших травматических разрезов,присущих, к примеру, субфасциальной перевязке перфорантных вен по Линтону, Фельдеру, и выполнить диссекцию этих вен в условиях выраженного индуративного процесса на голени, лимфа-венозной недостаточности и трофической язвы.

Пункционное склерозирование вен при варикозной болезни необходимо применять только при отсутствии патологического вено-венозного перетока венозной крови. Учитывая это, склерозующее лечение показано в таких случаях:

-внутрикожный варикоз или телеангиэктазии; -ретикулярный варикоз;

-варикоз притоков большой и малой подкожных вен при условии сохраненной функции их клапанов; -рецидив после операции по поводу варикозной болезни (возможна комбинация склерозирования с повторной

операцией); -при противопоказаниях к оперативному лечению варикозной болезни при условиях ликвидации вено-венозного

перетока крови.

Значительный косметический эффект достигается также благодаря лазеротерапии ретикулярных форм варикозной болезни и телеангиэктазий. Широкое признание получила и методика катетерной склерооблитерации магистральных подкожных вен и микросклеротерапии. Усовершенствование флебосклерозирующих средств дало возможность проводить склерозирование с помощью полиуретановой клеевой композиции, тромбовара, фиброволокна и других слерозирующих веществ. Для проведения склерооблитерации большой и малой подкожных вен перед операцией выполняют ультразвуковое ангиосканирование.

Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых флебологических препаратов

Тактика фармакотерапии. Необходимо придерживаться некоторых принципов, которые можно считать определяющими в лечении патологии. Лечение должно быть курсами. В одних пациентов это короткие курсы или

эпизодичное лечение, в других - регулярное и более продолжительное, в среднем до 2-2,5 месяцев. Учитывая клинику заболевания, необходимо использовать комбинацию разных по механизму действия лечебных средств.

Комбинированная фармакотерапия применяется при ХВН с развитием внутреннего лимфостаза, дерматита, экземы, рожи и трофической язвы. В указанных случаях целесообразно применять лечебную схему, которая включает несколько этапов (В.С. Савельев и соавт., 2001).

Первый (начальный) этап - парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения клинического эффекта. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами.

На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем (поддерживаемом) этапелечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) назначают, в зависимости от клинических проявлений патологии, стадии раневого процесса, на всех этапах лечения.

Физиотерапия и лечебная гимнастика. Задачи последней способствовать улучшению тканевого обмена, активизация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного оттока, лимфооттока.

Магнитотерапия, использование переменного поля низкой частоты обеспечивают противоотечное действие,обезболивающий эффект, улучшают микроциркуляцию. Курс лечения составляет 15-20 процедур, которые проводят ежедневно, при этом первые 5-7 выполняют в беспрерывном режиме, а следующие - в прерывистом. Курс магнитотерапии повторяют через каждых 4-6 месяцев, и желательно сочетать его с приемом флеботонических препаратов.

Эффективным является использование радоновых ванн, которые обеспечивают интенсивную ионизацию молекул воды в коже с образованием биологически активных веществ - атомарного кислорода, перекиси водорода и др. Клинически это проявляется стимуляцией адаптационно-приспособительных систем, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Курс лечения составляет 10-14 сеансов через 6-8 месяцев. Солевые (хлоридно-натриевые) ванны оказывают служат для активации тканевого кровообращения и улучшения нейротрофических процессов.

Нужно использовать электромагнитные колебания оптического диапазона (ультрафиолетовое и лазерное облучения). Они показаны пациентам с трофическими язвами для стимуляции репаративных процессов. Указанный физический фактор применяют и в таком методе лечения, как квантовая аутогемотерапия (реинфузия аутокрови после ультрафиолетового облучения). Квантовая аутогемотерапия положительно влияет на реологические, агрегационные свойства крови, улучшает микроциркуляцию, таким образом ускоряя заживление трофической язвы и устранение воспалительного процесса.

Лечебная гимнастика является важным фактором регуляции венозного оттока. При ХВН противопоказаны упражнения вположении стоя с чрезмерными нагрузками. Именно указанные факторы сопровождаются венозным застоем. На гемодинамику активно влияют дыхательные движения. Нельзя включать в программу ЛФК занятия с игровым или состязательным эффектом, ведь они сопровождаются риском травмирования, которое может вызвать ухудшение течения заболевания. Наиболее эффективный вид лечебной физкультуры для больных из ХВН - это упражнения в бассейне. Существенное снижение гравитационного фактора в воде и сокращение берцовых мышц в оптимальном режиме обеспечивают противоотечный эффект. При этом уменьшается ощущение тяжести, усталости, боль в дистальных отделах конечностей. Целесообразно рекомендовать больным дозированную ходьбу (2-3 км в день) в спокойном темпе с обязательным использованием компрессионного трикотажа. Обоснованными при ХВН есть упражнения, которые выполняются лежа, в горизонтальном положении с приподнятыми нижними конечностями, с большим объемом движений в тазобедренных и голеностопных суставах и умеренными усилиями для мышц голени и бедра.