Местная кортикостероидная терапия

Местная терапия позволяет создать относительно высокую кон­центрацию препарата в патологическом очаге и уменьшить опасность его системного побочного действия. Применение кортикостероидов в виде инстилляций и местных инъекций широко используется у больных с

воспалительными поражениями различных отделов увеального тракта (таблица 3-1).

Так, R.B. Nussenblatt (1996) рекомендует назначать инстилляции сте­роидов каждые 15 минут в течение первого часа или каждый час при ак­тивном воспалении с вовлечением в процесс переднего отрезка. Как толь­ко наступает эффект от лечения необходимо начать медленное снижение количества инстилляций в день кортикостероидных капель Частота ин­сталляций индивидуальна для каждого пациента, но у больных с вялоте­кущими и рецидивирующими увеитами кортикостероиды продолжают применять в течение недель и даже месяцев по 1-2 капли 1-3 раза в день. Частые инстилляции можно заменить субконьюнктивальным введением стероидов (дексаметазон 1-2 мг 1-2 раза в день). Кортикостероиды также назначаются пара-, ретробульбарно и под Тенонову капсулу.

Сегодня в медицинской практике для пара- и ретробульбарных инъек­ций используются стероиды с относительно коротким и пролонгирован­ным действием. Наиболее распространенным относительно короткодей­ствующим препаратом является дексаметазон, который вводится по 2-4 мг ежедневно. Длительно действующие стероиды можно назначать один раз в 7-14 дней и даже реже, если не имеется никаких противопоказаний. Из пролонгированных кортикостероидов мы отдаем предпочтение триамцинолону ацетониду (кеналог 40 мг в 1 мл), потому что это лекарственное вещество вызывает меньшее образование фиброза, чем другие аналогичные препараты. Кеналог можно вводить пара- и ретро­бульбарно в дозе 20-40 мг. S. Young с соавт. (2001) сообщили об успеш­ном интравитреальном введении триамцинолона (4 мг/0,1 мл) шести

больным с идиопатическими увеитами и отеком макулы, устойчивым к системной и местной кортикостероидной терапии. После однократного интравитреального введения препарата была отмечена выраженная поло­жительная динамика с резорбцией макулярного отека. Однако у пяти па­циентов было обнаружено повышение внутриглазного давления до 30 мм рт. ст. и выше, что потребовало адекватной местной гипотензивной тера­пии, у двух больных сформировалась задняя субкапсулярная катаракта

В последнее время для периокулярных инъекций начал применяться новый препарат с пролонгированным действием - дипроспан, который состоит из бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата. Первый ком­понент обеспечивает быстроту наступления эффекта, а второй - пролон­гацию действия.

Длительность лечения пролонгированными стероидами может состав­лять от 4 до 10 недель. Терапию этими лекарствами считают неэффектив­ной, если клиническое улучшение не наступает после 2-4 инъекций.

Осложнения при местном введении кортикостероидов целесообразно разделить на два вида: 1) развивающиеся после пара- или ретробульбар-ных инъекций; 2) непосредственно связанные с побочным действием ле­карственного вещества.

Пара- или ретробульбарная инъекция, при неправильной технике ее выполнения, может привести к введению лекарственного вещества под надкостницу, к перфорации глазного яблока, к ретробульбарной гемато­ме, атрофии зрительного нерва в результате его повреждения или ком­прессии.

Осложнения местной кортикостероидной терапии: повышение внут­риглазного давления или глаукома; активация инфекции, например, роговичного герпеса; первичный или вторичный ишемический некроз роговой оболочки; катаракта; фиброз экстраокулярных мышц при периокулярных инъекциях; атрофия кожи век. Вероятность таких эффектов возрастает при использовании пролонгированных форм стероидов. Редко встречает­ся непереносимость кортикостероидов при местном применении.

При локальной терапии нельзя полностью устранить системное воз­действие стероидного препарата, так как он, всасываясь в месте введения, затем может распространяться по всему организму. Выраженность по­бочного действия лекарственного вешества зависит от его вида, активно­сти, используемого наполнителя, концентрации в нем стероида и дли­тельности лечения.

При отсутствии эффекта от местного лечения, тяжелом воспалении увеального тракта, сопровождающемся выраженной экссудативной реак­цией, локальную кортикостероидную терапию необходимо сочетать с системным введением стероидов.