3.7. Лечение осложнений увеитов

Хирургическое лечение увеитов проводится при таких осложнениях, как вторичная глаукома, катаракта и экссудативная отслойка сетчатки.

По данным А Г Рысаевой (1980), при синдромных увеитах (болезнь Бехчета, синдром Фогта-Коянаги-Харады) осложненные катаракты отме­чались в 24,6%, а при ревматических и ревматоидных увеитах - в 21,7%.

При осложненной катаракте производят ее экстракцию, предваритель­но назначая больному кортикостероиды. Если больной получал поддер­живающую дозу кортикостероидов, то за 7 дней до операции ее уве­личивают до 40 мг в сутки и постепенно снижают в послеоперационном периоде. Также за сутки до операции возможно однократное внутривен­ное введение метилпреднизолона в дозе 125-250 мг.

Вторичная глаукома - нередкое осложнение увеитов, наблюдается у 27,3% (А.Г Рысаевой, 1980) Механизм ее возникновения связан с формированием круговых задних синехий. В этих случаях возникает, так на­зываемый, зрачковый блок с нарушением оттока внутриглазной жидко­сти. Патогенетически ориентированным вмешательством при этом ос­ложнении является иридэктомия, которая создает дополнительный канал для оттока жидкости. В ряде случаев эта операция полностью снимает яв­ления зрачкового блока и нормализует внутриглазное давление.

Вторичная (экссудативная) отслойка сетчатки - нередкое осложнение увеита. Если терапия кортикостероидами (общая и местная) не приводит к прилеганию сетчатки, необходима операция. Экссудативные отслойки чаще всего без разрыва, поэтому операцией выбора при этом тяжелом осложнении, по нашим данным, следует считать циркляж без выпускания субретинальной жидкости.

Определенное место в лечении увеитов (хориоретинитов) занимает ла­зерная коагуляция. Она может быть применена при очаговых хориоретинитах токсоплазмозной этиологии, пролиферативных изменениях вслед­ствие хориоретинита, ангиитах и тромбозах вен сетчатки воспалительной этиологии. Кроме того, лазерная коагуляция показана при ряде осложне­ний увеита (дырчатые разрывы центральной зоны сетчатки, субретинальные неоваскулярные мембраны, экссудативная отслойка сетчатки, ретинальная неоваскуляризация).

Методы коагуляции зависят от вида поражения глазного дна. При оча­говых хориоретинитах возможна барьерная лазерная коагуляция с нане­сением коагулятов не только по краю, но и по очагу. Цель такой коагуля­ции состоит в создании рубцового барьера и разрушении токсоплазмоз-ных цист, что предупреждает реактивацию процесса.

При ангиитах фотокоагуляция обязательно должна проводиться на ос­новании данных флюоресцентной ангиографии глазного дна. Обнару­женные аневризмы, новообразованные сосуды и ишемические зоны под­лежат фотокоагуляции, которая может быть фокальной, секторальной или панретинальной. Лазерную коагуляцию сетчатки при ангиитах и тромбо­зах на фоне ангиита целесообразно проводить в фазе ремиссии.

Среди последствий хориоретинитов могут встречаться дырчатые раз­рывы центральной зоны сетчатки. Обычно они не представляют диагно­стических затруднений. При прямой офтальмоскопии или биомикроофтальмоскопии определяется круглое отверстие в сетчатке, окруженное сероватым валиком, видимо, представляющим собой своеобразную от­слойку.

Цель коагуляции центрального разрыва состоит в создании барьера по окружности дырчатого дефекта сетчатки, что должно предотвратить воз­можность его распространения вплоть до возникновения отслойки сетчатой оболочки. Осуществляют круговую коагуляцию сетчатки по границе сероватого валика. Диаметр коагулята, как правило, составляет 50 мкм.

Лазеркоагуляция периферического ретиношизиса показана, если он имеет тенденцию к прогрессированию к заднему полюсу глаза. В этом случае лазеркоагуляция проводится с целью стабилизации процесса. Ме­тодика состоит в нанесении коагулятов по нижнему краю ретиношизиса в пределах здоровой зоны сетчатки (барьерная коагуляция). Когда ретино-шизис высокий, то коагуляты наносятся и на его поверхность. Интенсив­ность коагуляции должна быть такой, чтобы на наружном слое ретино­шизиса проявлялись коагуляты белого цвета.