3.2. Кортикостероидная терапия

В 1936-1937 годах группой ученых (Kendall, Reichstein, Wintersteiner) сначала был выделен кортизон, а затем - гидрокортизон из надпочечни­ков.

В 1946 году Sarett сообщил о синтезе кортизона.

В 1948 году Hench впервые использовал кортизон для лечения боль­ных ревматоидным артритом.

В 1955 году Herzog осуществил синтез преднизона и преднизолона.

Секреция глюкокортикоидов осуществляется надпочечниками, кото­рые секретируют два гормона со свойствами глюкокортикоидов: кортизол (гидрокортизон) и кортикостерон. Оба вещества также обладают ми-нералкортикоидной активностью, причем у кортизола она слабее, чем у кортикостерона. Секреция кортизола в норме составляет 10-30 мг в день, а кортикостерона - 1-4 мг в день. При стрессовой ситуации (травма, ин­фекция, операция и т. д.) выделение кортизола может достигать 250 мг в день.

Секреция кортизола подчиняется циркадному ритму и составляет 8-12 эпизодов в день, с максимумом в ранние утренние часы и минимумом - в вечернее и ночное время. Концентрация кортизола в плазме крови в нор­ме составляет 140-500 нмоль/л (5-18 мкг/100 мл) между 7 и 9 ч утра; в полночь- 1/5-1/10 часть утренней.

Указанный циркадный ритм следует учитывать при проведении тера­пии кортикостероидами. Этот ритм относительно стабильный и меняется, примерно, через 2 недели, при перемене режима сна (ночная смена, пере­мещение в другой часовой пояс).

Стероиды, оказывают влияние на различные системы организма. Од­нако общий механизм, охватывающий все стороны действия глюкокорти­коидов неизвестен.

Можно выделить следующие эффекты кортикостероидов:

1. Быстрое уменьшение числа лимфоцитов и эозинофилов, но при этом увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов, тром­боцитов и полиглобулия;

2. Влияют на иммунные реакции: вызывают лимфоцитолиз, ускоряют катаболизм иммуноглобулинов, уменьшают синтез интерферона, блокируют продукцию провоспалительных цитокинов (интерлей-кина 1, 2, 6), снижают активность экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах и эндотелиальных клетках, подавляют выработку ан­тител (только высокие дозы стероидов);

3. Защищают клетки от разрушения веществами, образующимися в результате реакций антиген - антитело (анафилотоксин, гистамин, серотонин, кинины и др.);

4. Стабилизируют мембраны лизосом, подавляя высвобождение лизосомальных ферментов, повреждающих клетки (этим в значитель­ной степени объясняется противовоспалительное и антитоксиче­ское действие);

5. Снижают проницаемость капиллярного эндотелия, улучшают мик­роциркуляцию;

6. Тормозят миграцию лейкоцитов и фагоцитов, что проявляется уменьшением экссудации;

7. Ингибируют синтез простагландинов на ранней стадии;

8. Блокируют пролиферацию;

9. Стимулируют глюконеогенез из белков и подавляют утилизацию глюкозы в периферических тканях (повышение сахара в крови);

10. Приводят к катаболизму белка с отрицательным азотистым балан­сом;

11. Липолитическое действие в области конечностей, с одновремен­ным липогенезом в области туловища;

12. Действуют на обмен кальция (уменьшается всасывание кальция и усиливается его выделение, в результате блокирования активности витамина D).

Абсолютных противопоказаний к терапии стероидами нет, если ожи­даемая польза от лечения превосходит повышенный риск осложнений.

Относительными противопоказаниями для назначения кортикосте-роидов служат состояния, которые могут усугубиться при проявлении побочных эффектов лекарственного вещества.

Начиная лечение кортикостероидными препаратами, необходимо помнить основной принцип кортикостероидной терапии, который заклю­чается в достижении максимального эффекта при минимальных дозах. Тем не менее, следует учитывать, что лечение необоснованно низкими дозами увеличивает его сроки и вероятность побочных эффектов.

Критериями для установления доз и длительности лечения являются характер, выраженность и динамика патологического процесса.

В 1950 году D.M. Gordon в впервые применил кортикостероиды для лечения воспалительных заболеваний глаз. В настоящее время, в глазной практике, они широко используются при каждой воспалительной реак­ции, достаточно выраженной, чтобы привести к структурным нарушени­ям. Кортикостероидная терапия подразделяется на местную и системную.