Антипротозойные средства

Среди антипротозойных препаратов в первую очередь для офтальмо­логов представляют интерес лекарственные средства, подавляющие раз­витие токсоплазм. К ним относятся некоторые антибактериальные препа­раты, которые были уже рассмотрены выше, пириметамин и его сочета­ние с сульфаниламидами (фансидар).

Пириметамин (дараприм, хлоридин) - антималярийный препарат, ак­тивен также и в отношении токсоплазм. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза нуклеиновых кислот, что препятствует размно­жению паразитов.

По данным Е. Perkins (1961), L. O'Connor (1975) пириметамин (дара-прим) проникает в сетчатку и является наиболее эффективным при ост­ром токсоплазмозном поражении. Однако он слабо активен при хрониче­ском процессе с наличием массивных некротических гранулем.

Препараты, содержащие пириметамин, угнетают функцию костного мозга и приводят к развитию лейкопении, тромбоцитопении и анемии. В связи с этим необходимо исследование крови у больных не реже одного раза в неделю. Пириметамин также усиливает действие ингибиторов син­теза фолиевой кислоты, что сопровождается ее дефицитом в организме. Для предупреждения развития гематологических осложнений в процессе лечения пациентам рекомендуется назначать внутрь или парентерально витамины группы В: пиридоксин (В6), тиамин (Bl), цианокобаламин (В 12), фолиевую кислоту Следует помнить, что не показано одновре­менное парентеральное ежедневное введение витаминов Bl, В6 и Bi2.

К другим побочным эффектам пириметамина относятся: сыпь, сухость во рту, тошнота, спастические боли в животе, диарея, головная боль, атрофический глоссит, слабость.

Противопоказаниями к назначению препарата служат: нарушения эритропоэза, беременность и повышенная чувствительность к лекарственно­му веществу.

Пириметамин усиливает миелосупрессивное действие цитостатиков, особенно метотрексата.

Дараприм назначают в течение 21-30 дней по 0,025 2 раза в день по­сле еды в сочетании с сульфаниламидами (1-4 г в сутки). Суточная доза дараприма в первые 3 дня может быть увеличена до 0,1 г.

Фансидар (содержит пириметамин и сульфадоксин) применяется внутрь по 1 таб. 2 раза в день через 2 дня на 3-й, в течение 15 дней или по 1таб. 2 раза в день 2 дня в неделю 3-6 недель; внутримышечно вводится 5 мл 1-2 раза в день через 2 дня на 3-й, в течение 15 дней.

Ранее в стране был распространен хлоридин, который обычно назна­чался тремя циклами по 5-7 дней, с перерывами 7-10 дней или непре­рывным курсом в течение 21-30 дней в дозе 0,015 г 3 раза в день в соче­тании с сульфаниламидами по 0,5 2-4 раза в день. В первые сутки лече­ния можно применять удвоенную дозу хлоридина только на фоне базисной (местной или системной) терапии у больных с тяжелыми рецидивирующими эндогенными увеитами.

Гемосорбция (ГС) - удаление из кровяного русла токсических ве­ществ и других агентов при прохождении крови через колонку с сорбен­том. Schecher (1958) впервые применил гемосорбцию для лечения боль­ной с печеночной недостаточностью. В нашей стране этот метод впервые использовал Ю.М. Лопухин (1971) также для лечения больных с печеноч­ной недостаточностью. В офтальмологии карбогемоперфузия была при­менена М.М. Красновым с соавт. (1987) у пациентов с увеитами на фоне системных и синдромных заболеваний. Л.А. Кацнельсон с соавт. (1988, 1990) использовал гемосорбцию в комплексном лечении увеитов, ишемической макулопатии у больных сахарным диабетом.

Механизм действия ГС у больных увеитами связан с: 1) нормализаци­ей функциональной активности и количества лимфоцитов; 2) деблокиро­ванием мембран, рецепторов иммунокомпетентных клеток и восстанов­лением их физико-химической структуры, что приводит к повышению чувствительности этих клеток к восприятию молекул стероидов; 3) уда­лением из циркуляторного русла аутоантигенов и циркулирующих им­мунных комплексов; 4) снижением уровня лизосомальных ферментов (серотонина, гистамина) в крови; 5) улучшением микроциркуляции за счет уменьшения стаза в капиллярах, в результате снижения агрегации тромбоцитов, эритроцитов и повышения их деформируемости, а также в связи с активацией гепариновой системы.

Показанием для включения гемосорбции в комплексную терапию увеитов служит: 1) обострение рецидивирующего эндогенного увеита; 2) частые рецидивы увеита; 3) быстро прогрессирующий вариант заболева­ния или торпидное течение; 4) неэффективность кортикостероидной, цитотоксической и других видов базисной терапии; 5) осложнения или вы­сокая степень зависимости от глюкокортикоидов.

Противопоказания для проведения гемосорбции: 1) крайне тяжелое соматическое состояние больного с неустойчивой гемодинамикой; 2) яз­венная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии обострения; 3) желудочно-кишечные кровотечения; 4) выраженный местный и общий геморрагический синдром; 5) тромбоцитопения.

При проведении гемосорбции мы использовали методику, предложен­ную А.А. Дмитриевым (1982): скорость перфузии крови через колонку с сорбентом до 100 мл/мин всего через фильтры проходит 1,0-2,5 объема циркулирующей крови, длительность процедуры составляет от 90 до 120 минут, во время сеанса обычно вводится 200-300 ЕД гепарина на 1 кг веса, 8 мг дексазона и 400 мл реополиглюкина. Оптимальным считается проведение 2-3 процедур с интервалом в 4-7 дней. Заметим, что увеличе-

ние сеансов более 3-х практически не приводит к нарастанию клиниче­ского эффекта, но может способствовать снижению иммунобиологиче­ской защиты организма. ГС можно сочетать с пульс-терапией стероида­ми, при этом кортикостероиды вводятся и во время процедуры.

Как и другие методы лечения, гемосорбция имеет осложнения и по­бочные эффекты. Как во время процедуры, так и после ее окончания мо­гут развиваться гемолиз эритроцитов, кровотечения, коллаптоидные ре­акции за счет снижения уровня катехоламинов, озноб, гипертермия, сер­дечная недостаточность, снижение общего количества белка, тромбоцитопения, гипокалиемия.

При карбогемоперфузии активно сорбируются не только токсические вещества, но и гормоны, ферменты, витамины, форменные элементы кро­ви, поэтому при длительной диализотерапии отмечены угнетение иммун­ного ответа за счет снижения функциональной активности Т- и В-системы, а также - признаки гипокоагуляции. Имеются данные, что при применении гемосорбции в качестве монотерапии (изолированно от ба­зисных методов), у больных с системными и синдромными заболевания­ми сначала наступает кратковременное улучшение, а затем - обострение, которое по степени активности является более сильным, чем до назначе­ния лечения.

Плазмаферез - удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и замещением ее донорской плазмой, альбумином, кровезаменяю-щими жидкостями или же очищение плазмы с помощью специальных колонок от циркулирующих иммунных комплексов и аутоантител с по­следующим введением ее больному. Концепция удаления из крови токси­ческих агентов предложена Abel et al. еще в 1914 году. W.A. Skoog et al. (1959) впервые сообщили о клиническом применении плазмафереза при лечении больных с макроглобулинемией. Н. Saraux et al. (1982) показали, что плазмаферез оказался эффективным при лечении острых проявлений болезни Бехчета. Но следует обратить внимание на мнение В.А. Насоно­вой с соавт (1989). которая при лечении больных с ревматоидным артри­том наблюдала быстрое, но кратковременное положительное действие от применения плазмафереза. Поэтому, чтобы поддержать более длительный клинический эффект процедур, целесообразно дополнительно назначать кортикостероиды и цитотоксические соединения. О.Б. Ченцова и М.П. Гречаный (1989) использовали плазмаферез для лечения больных с тяже­лыми увеитами и получили хорошие результаты: прекратилось воспале­ние, резко сократилось число рецидивов, повысилась острота зрения, нормализовалось состояние иммунных комплексбв.

О.Б. Ченцовой с соавт. (1989) предложена следующая методика об­менного плазмафереза: производится эксфузия крови в количестве 500 мл в полимерный контейнер «Гемакон». Затем контейнер помещается в реф­рижераторную центрифугу, где в течение 10 минут кровь центрифугиру­ется при 2000 об/мин.. В гравитационном поле происходит разделение крови на фракции. Эритроциты под действием сил гравитации оседают, а плазма крови и взвешенные в ней белые форменные элементы остаются над осадком. Затем плазму, содержащую иммунокомпетентные клетки, патологические иммуноглобулины удаляют, а эритроциты ресуспензиру-ют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и реинфузируют больному. Такую процедуру повторяют последовательно 4-5 раз. В ре­зультате удаляют в среднем 1000 мл плазмы больного и 3-4'10⁹/л лейко­цитов. В конце процедуры плазмапотерю компенсируют белковыми и солевыми растворами: свежезамороженной донорской плазмой, альбуми­ном, протеином и др. Плазмалейкоферез проводят ежедневно (4-5 раз на курс). Лечение можно повторять через 3 мес.

Показанием к проведению обменного плазмафереза служит: 1) тяже­лый рецидивирующий увеит, перифлебит, геморрагический хориоретинит; 2) отсутствие улучшения при комплексном медикаментозном лече­нии.

Относительные противопоказания: 1) возраст старше 60 лет; 2) глубо­кие атеросклеротические изменения сосудов; 3) заболевания сердечно­сосудистой системы в стадии декомпенсации, нарушающие гемодинами­ку; 4) заболевания почек; 5) гнойничковые заболевания кожи.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФОК). Первое сооб­щение о клиническом применении УФОК сделано Knott (1928), когда больной после септического аборта была произведена внутривенная реинфузия крови облученной ультрафиолетом. В дальнейшем этот метод терапии нашел широкое применение в хирургии при лечении гнойно-воспалительных и септических заболеваний. В офтальмологии УФОК впервые использовал Melzer с соавт. (1975) для лечения больных с тром­бозом центральной вены сетчатки, центральной хориоретинальной дис­трофией, ишемическим невритом зрительного нерва. Авторы положи­тельно оценили результат терапии и рекомендовали применять этот метод в дальнейшем. Е.Г. Михеева (1981) сообщила о применении УФОК в ле­чении больных с развитой и далеко зашедшей глаукомой. На фоне тера­пии отмечено повышение остроты зрения, расширение границ поля зре­ния Е Н. Индейкин с соавт. и Л.Д. Животовский с соавт (1985, 1990) применили реинфузию облученной ультрафиолетом крови у пациентов с увеитами, кератоувеитами, ретиноваскулитом. В.М. Чередниченко с со­авт. (1989) включил УФОК в комплексную терапию больных с рецидиви­рующими увеитами Авторами отмечено, что помимо выраженного кли­нического улучшения, метод способствовал повышению остроты зрения

и удлинению периода ремиссии.

Биологические эффекты ультрафиолетового облучения крови разно­образны. Оно оказывает воздействие не только на элементы крови, но и на весь макроорганизм, а также и на микроорганизмы, если они имеются в крови. Так, стерильность крови устанавливается после ее облучения в течение 10 секунд, к тому же отмечается активация бактерицидного дей­ствия и самой крови.

При облучении крови ультрафиолетом отмечено: 1) усиление неспе­цифического иммунитета, восстановление его клеточного и гуморального звена; 2) уменьшение аутосенсибилизации организма; 3) возрастание уровня АКТГ, кортизола, нормализация глюкокортикоидной функции надпочечников; 4) снижение вязкости крови, улучшение микроциркуля­ции и нормализация проницаемости капилляров; 5) замедление всех трех стадий свертывания крови и ослабление агрегации тромбоцитов; 6) сни­жение интенсивности превращения фибриногена в фибрин и активация фибринолиза; 7) нормализация ферментов крови и в то же время усиление антиферментной защиты с повышением активности ингибиторов протеаз; 8) стимуляция поглощения кислорода, повышение его содержания в эритроцитах, что ведет к увеличению оксигенации крови и тканей, с уси­лением в них окислительных процессов, с активацией дыхательных фер­ментов в клетках.

Повышение уровня кислорода в крови начинается через 3-5 мин. по­сле ее облучения и этот эффект сохраняется в течение 30 дней. Известно, что 50 мл облученной крови приобретают такую же способность к пере­носу кислорода, как и 400 мл необлученной. В то же время могут менять­ся антигенные свойства эритроцитов в результате освобождения рецепто­ров, способных реагировать с агглютининами крови, что способствует изменению иммунных реакций в организме. Это необходимо учитывать при лечении больных с первой группой крови, особенно при отрицатель­ном резус-факторе. У таких лиц наиболее вероятно развитие аутоиммун­ного гемолиза.

Показанием для включения ультрафиолетового облучения крови в комплексную терапию увеитов служит: 1) острый активный увеит, не­поддающийся лечению обычными методами; 2) часто рецидивирующий увеит в фазе обострения; 3) непереносимость и выраженные осложнения кортикостероидной терапии.

Противопоказания для проведения УФОК: 1) нестабильные гемодинамические показатели; 2) тяжелые формы сердечной недостаточности; 3) обострение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки; 4) га-стродуоденалъные кровотечения.

Для лечения больных увеитами мы использовали следующую методи­ку ультрафиолетового облучения крови. Для облучения крови ис­пользован стандартный аппарат с ртутной бактерицидной лампой мощ­ностью 8 вт и длиной волны 254 нм, фильтр, как правило, не применялся. При длине волны 254 нм в различных точках окна облучателя плотность потока облучения в плоскости кюветы составляет 2-3 mBt/cm^j, площадь облучения 35 см" Перед процедурой осуществлялось внутривенное вве­дение 200 мл изотонического раствора с 5-12,5 тыс. гепарина Когда во флаконе оставалось 50 мл физиологического раствора и 2,5-5 тыс. гепа­рина, производили эксфузию крови во флакон, из расчета 2,5-3,5 мл/кг веса с последующим ее полным возвратом. Облучение крови происходи­ло во время ее эксфузии и последующей инфузии. Скорость движения крови через облучаемую кювету 10-20 мл в минуту, длительность проце­дуры от 15 до 20 минут. Курс лечения состоял из 2-5 процедур, которые проводились через день

Л.Д. Животовский (1990) считает, что для купирования активного процесса в глазу достаточно 5-6 процедур, а В.М. Чередниченко - 5-10 реинфузий, хотя максимальный эффект, как правило, наблюдается к 4-5 сеансу.

При проведении терапии с применением УФОК могут отмечаться та­кие побочные эффекты как: гипертермия, озноб, слабость, чувство жара, онемение кончика языка, губ, головокружение, сонливость, гипотония, потеря сознания, привкус металла во рту, истощение гормонпродуци-рующей функции надпочечников, при большом количестве процедур и повышенной дозе облучения