Глава 3

Лечение увеитов

3.1. Общие принципы терапии

Лечение увеитов представляет актуальную проблему офтальмологии, социальная значимость которой определяется тем, что тяжелые формы этого заболевания существенный источник слепоты и слабовидения.

В основе лечения всех больных увеитами лежат следующие принци­пы:

1. Подавление инфекционного этиологического фактора;

2. Блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций;

3. Восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокортикоидов.

Несмотря на проводимую терапию, у больных нередко увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение, обусловленное вовлечением в процесс иммуннокомпетентных клеток.

В настоящее время применяются следующие методы лечения увеитов:

1. Консервативная терапия;

2. Хирургическое лечение (витрэктомия и/или интравитреальное вве­дение лекарственных веществ);

3. Экстракорпоральная терапия (гемосорбция, плазмаферез, кванто­вая аутогемотерапия).

Отметим, что в клинике эти методы, нередко, дополняют друг друга или используются последовательно.

При первичном остром увеите соответственно его форме (передний, задний, генерализованный) рекомендуется следующая тактика:

1. Экстренная («реанимационная») терапия: мидриатики, стероиды местно (инстилляции и/или инъекции), пиявки на висок, противо-

воспалительные нестероидные препараты (индометацин и др.), при необходимости - диакарб, диамокс, лазикс;

2. Системная и местная противоинфекционная терапия анти­биотиками широкого спектра действия;

3. Обследование больного с исключением очагов хронической ин­фекции, иммунологических нарушений; туберкулезной, токсо-плазмозной, герпетической и других инфекций;

4. Назначение соответствующей этиотропной терапии при обнаруже­нии тех или иных инфекционных агентов;

5. Системное применение стероидов (внутрь или внутривенно) при отсутствии клинического эффекта или ухудшении состояния глаза.

При тяжелых двусторонних генерализованных эндогенных рецидиви­рующих увеитах в период обострения рекомендуется:

1. Экстренная терапия: мидриатики, стероиды местно (инстилляции и/или инъекции), стероиды системно, противовоспалительные не­стероидные препараты (индометацин и др.), при необходимости -диакарб, диамокс, лазикс;

2. Определение факторов, лежащих в основе рецидивирования про­цесса;

3. Дополнительное назначение цитостатических (цитотоксических) препаратов при неэффективности лечения стероидами (системно и местно);

4. Деблокирующая терапия (гемосорбция, плазмаферез, квантовая аутогемотерапия);

5. Контролирование формулы периферической крови (лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты).

Таким образом, в основе лечения эндогенных увеитов лежит не толь­ко устранение инфекционных агентов, но и коррекция иммунных нару­шений, поэтому целесообразно в качестве базовых схем терапии исполь­зовать следующие:

• местная терапия стероидами + нестероидные противовоспалитель­ные препараты;

• стероиды местно + системно;

• стероиды местно + системно + цитостатики;

• стероиды местно + системно + иммуномодулирующее воздействие. Выбор схемы лечения определяется клиническими особенностями

увеита, его течением, наличием сопутствующих системных и инфекцион­ных заболеваний, характером нарушения иммунитета и эффективностью предшествующего лечения.

Но, вне зависимости от планируемого лечения офтальмолог должен:

1. Оценить возможный положительный эффект от терапии и риск развития побочных реакций;

2. Оценить состояние макулярной зоны и возможности повышения остроты зрения;

3. Решить подвергнутся ли изменения обратному развитию в ходе ле­чения;

4. Оценить соматическое состояние больного, пользуясь консульта­цией опытного врача-терапевта;

5. Информировать пациента и получить его письменное согласие на проведение курса лечения, особенно при назначении эксперимен­тальных способов, препаратов или схем лечения;

6. Объяснить пациенту, что лечение может быть длительным, а при возникновении обострений ему необходимо сразу обратиться к специалисту.

Как мы уже отмечали, метод лечения у больных с воспалением увеального тракта зависит от локализации и степени выраженности патоло­гического процесса.

Если при воспалении увеального тракта различной этиологии страдает его передний отдел, то назначаются кортикостероиды в виде инстилляций и/или субконъюнктивальных инъекций, также стараются максимально расширить зрачок. Для этого используют частые (3-6 раз в день) инстил­ляции растворов, мезатона 1%, мидриацила 1%, тропикамида 1% или атропина 1%. Инстилляции раствора атропина можно комбинировать с закапыванием 1%-2% раствора адреналина. Если не удается достигнуть быстрого максимального мидриаза, тогда за нижнее веко закладывают тампон, смоченный адреналином, или, что еще эффективнее, субконъ-юнктивально вводят 0,2 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2 мл 1% рас­твора мезатона. В редких случаях целесообразно субконъюнктивальное введение 0,2 мл 1% раствора мезатона в комбинации с 0,1-0,2 мл 0,1% раствора атропина.

Быстрое расширение зрачка приводит не только к разрывам задних синехий, но и к уменьшению болевого синдрома в глазу. Тем не менее, следует помнить, что задние синехии могут формироваться и при расши­ренном зрачке. Чтобы избежать этого осложнения необходимо периоди­чески проводить «массаж» радужки, чередуя назначение мидриатических препаратов с миотическими (пилокарпин).

Уменьшению кровенаполнения радужной оболочки помогают пиявки, поставленные на висок со стороны больного глаза. Это также способству­ет расширению зрачка мидриатиками.

Как и при любом воспалительном процессе полезное действие оказы­вают тепловые процедуры. В связи с чем сохраняют значение рекомендации старых авторов относительно применения согревающих компрессов на глаз в виде ватно-марлевых подушечек смоченных в горячей воде.

В активной фазе воспалительного процесса бактериальной этиологии необходимо немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия и выбор соответствующего пути их введения (системный и/или местный) в ткани глаза. Выбор местного способа введения антибактери­альных препаратов обычно зависит от преимущественной локализации инфекционного процесса. При воспалении переднего сегмента глаза це­лесообразно сочетание инстилляций антибиотиков с их инъекциями под конъюнктиву. При поражении заднего отдела глаза и зрительного нерва антибиотики и иные лекарственные вещества следует вводить пара- или ретробульбарно. Терапия заканчивается при отсутствии признаков инфек­ции.

В случаях хронического течения инфекционного процесса, с наличием структурных изменений, лечение антибиотиками проводят прерывистыми курсами с интервалами, во время которых осуществляют наблюдение, чтобы не пропустить начало рецидива.

Пациентам с увеитами также показано раннее назначение препаратов антипростагландинового ряда.

Иногда поражение переднего отдела увеального тракта протекает с повышением внутриглазного давления. В этих случаях необходимо про­водить дифференциальную диагностику с острым приступом глаукомы. При лечении активного увеита с офтальмогипертензией сохраняются все принципы терапии, но дополнительно местно применяются и гипотен­зивные средства (арутимол, тимолол, трусопт и др.) с одновременным назначением внутрь препаратов, ингибирующих карбоангидразу (диа-карб) по 1 таблетке 1-2 раза в день, до нормализации офтальмотонуса. Эффективным средством, снижающим внутриглазное давление, является глицероаскорбат, его также используют при увеитах с повышенным внутриглазным давлением.

Увеиты могут или сопровождаться, или приводить к развитию тром­боза в увеальной или ретинальной сосудистой системе, а также к ишеми-ческим состояниям Для предотвращения и лечения таких осложнений полезен гепарин, обладающий многоплановым фармакологическим дей­ствием. Он ингибирует переход фибриногена в фибрин, полимеризацию липопротеинов и липидов, а также оказывает противовоспалительное действие. Мы предпочитаем местное введение гепарина, подводя его как можно ближе к зоне поражения. При артериальной и венозной недоста­точности гепарин вводят в субтеноновое пространство или ретробульбар­но по 0,15 мл (750 ЕД), всего назначают 10-15 инъекций.

Использование тех или иных препаратов и схем лечения должно быть

индивидуальным и тщательно подбираться лечащим врачом с учетом возможных побочных эффектов. При вовлечении в воспаление макулярной зоны необходимо назначение массивной терапии, даже если имеются существенные побочные эффекты у используемых лекарственных ве­ществ (Nussenblatt R.B. et al., 1996).

В связи с широким внедрением в медицинскую практику препаратов, обладающих иммуносупрессивными свойствами (кортикостероиды, цитотоксические лекарственные средства) появились новые возможности в лечении больных увеитами, но от того насколько правильно будут назначены те или иные медикаменты зависит конечный результат.

Цитотоксическая терапия может быть применена в тех случаях, когда местное и общее кортикостероидное лечение неэффективно, нежелатель­но или противопоказано.

Можно выделить ряд неинфекционных заболеваний (болезнь Бехчета, болезнь Бехтерева, синдром Фогта-Коянаги-Харады, саркоидоз, неспеци­фический язвенный колит и другие), часто сопровождающихся воспале­нием сосудистого тракта глаза и требующих иммуносупрессивной тера­пии. При лечении симпатической офтальмии, периферических увеитов также оправдано назначение препаратов, обладающих иммуносупрессив­ными свойствами.

Противопоказанием к проведению цитотоксической терапии являются иммунологическая недостаточность и наличие инфекционного очага в организме.

Токсическое действие иммуносупрессоров, в первую очередь, может выражаться в признаках депрессии костного мозга. Поэтому во время лечения этими средствами необходим контроль за клетками белой крови и количеством тромбоцитов.

Иммуносупрессивную терапию целесообразно проводить, пользуясь консультациями опытного врача-интерниста, и при достаточной инфор­мированности по этим вопросам офтальмолога.

К иммунокоррегирующим методам, применяемым при лечении увеи­тов также можно отнести гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови.