9.2. Методи планування сім’ї

Сучасна медицина пропонує різноманітні методи запобігання небажаної вагітності. Види та засоби контрацепції відрізняються один від одного дією на організм, ефективністю та зручністю застосування.

Згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» визначені принципи призначення контрацепції:

1) надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції;

2) поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції;

3) вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки;

4) вибір контрацептиву відповідно до віку жінки;

5) вибір контрацептива з урахуванням можливостей жінки;

6) оцінка потреб пацієнтки.

Для контрацептивних засобів, що існують на сьогодні, прийнята класифікація А.М. Громової та В.К. Ліхачова (2000):

1. Традиційні методи контрацепції: бар’єрні (або механічні), сперміциди (або хімічні), природні (або біологічні), перерваний статевий акт.

2. Сучасні методи контрацепції: внутрішньоматкова, гормональна.

Особливим видом регулювання народжуваності є добровільна хірургічна стерилізація.

До всіх контрацептивних засобів висувається ряд вимог. По-перше, вони повинні мати високу контрацептивну ефективність, бути простими у використанні, дешевими, естетичними, конфіденційними. По-друге, контрацептивні речовини повинні мати зворотність дії, тобто забезпечувати стерильність лише на бажаний проміжок часу. По-третє, для ефективного використання контрацептивних засобів необхідно отримати рекомендації лікаря.

Для визначення контрацептивної ефективності існує індекс Перля. Індекс показує кількість вагітностей, що відбулися серед 100 жінок, які використовували визначений контрацептивний засіб протягом 1 року. Розраховується індекс за формулою: R = кількість вагітностей х 1200/час спостереження (місяці), де R – коефіцієнт вагітності. Оцінюється даний показник таким чином: чим нижчий коефіцієнт вагітності (R), тим вища контрацептивна ефективність і надійність засобу.

Традиційна контрацепція передбачає використання бар’єрних методів контрацепції. До бар’єрних методів контрацепції (БМ) відносяться діафрагми, шийкові ковпачки, губки, презервативи. Механізм дії БМ заснований на створенні механічної перепони на шляху проникнення сперматозоїдів у канал шийки матки. Контрацептивна ефективність БМ досить низька. Так, індекс Перля для діафрагм складає 4,0-19,0, для шийкових ковпачків – 17,4-16,7, для губок – 13,9-24,5, для презервативів – 12,5-20,0. БМ можуть використовувати самостійно, або разом із сперміцидами.

Основна перевага – запобігання не тільки зачаттю, а й зараженню ЗПСШ, у тому числі захворюваннями, які спричиняються вірусом папіломи людини, хламідіями та ін.

Показання до використання БМ досить обмежені: по-перше, ці засоби рекомендуються пацієнткам із зниженим ризиком виникнення вагітності, тобто при рідких статевих контактах або у пізньому репродуктивному періоді; по-друге, вони показані у комбінації із ритмічними методами контрацепції; по-третє, дані БМ можуть бути запропоновані як тимчасовий метод контрацепції під час перерви у використанні комбінованих оральних контрацептивів або внутрішньоматкових засобів (ВМЗ).

Обмеження БМ контрацепції пояснюється порівняно низькою контрацептивною ефективністю, необхідністю одночасного використання сперміцидів і проведення маніпуляцій у піхві безпосередньо перед статевим актом. Перевагою метода є простота, доступність та профілактика захворювань, що передаються статевим шляхом.

Розрізняють чоловічі (презервативи) та жіночі (діафрагми, ковпачки, контрацептивні губки) контрацептиви.

Презервативвикористовується при відсутності постійного статевого партнера, або наявності декількох партнерів, для попередження венеричних захворювань, зниженому ризику виникнення вагітності, як тимчасовий метод контрацепції під час перерви у використанні оральних контрацептивів або ВМЗ.

Протипоказанням до застосування презервативів можуть бути алергія на сперміцид або гуму, зменшення чутливості і порушення ерекції, небажання партнера приймати участь у плануванні сім’ї. Обмеження даного методу пов’язані із низькою контрацептивною ефективність та зменшенням чутливості при статевому акті. Перевагою методу є доступність, простота у використанні, попередження передчасної еякуляції, запобігання захворювань, що передаються статевим шляхом.

Діафрагми – півсфери, виготовлені з гуми чи латексу. Мають пружний обідок діаметром від 55 до 95 мм. Діафрагму розміщують між задньою поверхнею лобкового симфізу та заднім склепінням піхви. Вона охоплює передню стінку піхви й шийки матки. Діафрагма вводиться перед статевим актом і повинна залишатися на місці хоч 8 годин, але не більше 24-х годин. Перед повторним статевим актом, коли діафрагма знаходиться на місці, до вагіни додатково вводиться сперміциди для посилення захисту. Якщо жінка набрала чи втратила у вазі більше 4 кг, використовує діафрагму більше року чи перенесла пологи або аборт, їй необхідно підбирати діафрагму заново, оскільки розміри та форма шийки матки і вагіни змінилися.

Шийкові ковпачки нагадують діафрагму, але менші та твердіші, щільно одягаються на шийку матки. Вони виготовлені з гуми, мають діаметр до 31 мм. Існує кілька їх видів, тому підбирати їх потрібно разом із лікарем чи медсестрою. Разом із ковпачком необхідно використовувати протизаплідний гель або крем. Ковпачок одягають перед статевим актом і залишають на 8 год. після нього, але не більше ніж на 48 год. Якщо ковпачок застосовують протягом усього менструального циклу (окрім періоду менструації), його вводить лікар.

Контрацептивні губки перешкоджають проникненню сперматозоїдів у канал шийки матки, містять сперміциди.

Механізм контрацептивної дії хімічних засобів заснований на деструкції сперматозоїдів активним інґрадієнтом сперміцидів протягом періоду від декількох секунд до 2 хвилин. Як активний інгредієнт використовують сурфактанти та інгібітори активних ферментів.

Контрацептивна ефективність сперміцидів невисока (індекс Перля складає 30 вагітностей на 100 жінок/років). Для підвищення контрацептивної надійності хімічні контрацептиви рекомендується використовувати разом з бар’єрними методами (індекс Перля – 5 на 100 жінок/років). Сперміциди використовують у формі кремів, желе, свічок, таблеток, плівки, піни.

Сперміциди як і БМ контрацепції, у зв’язку з низькою контрацептивною ефективність, показані жінкам із зниженим ризиком виникнення вагітності або як тимчасовий метод під час перерви у застосуванні оральних контрацептивів або ВМЗ.

Хімічні засоби контрацепції можуть викликати ряд побічних ефектів. Це алергічна реакція, свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів у одного або обох партнерів. Обмеження використання сперміцидів пов’язані з відносно низьким контрацептивним ефектом, а також з можливістю тератогенної дії на плід у випадку застосування хімічних засобів контрацепції під час вагітності.

Перевага даного методу полягає у простоті використання, доступності та запобіганні виникненню венеричних захворювань.

Природні методи контрацепції (ПМ) засновані на утриманні від статевого акту під час фертильної фази менструального циклу, тобто в дні, коли жінка має найбільшу вірогідність завагітніти. Використання ПМ контрацепції проводиться із урахуванням часу збереження життєздатності яйцеклітини (12-24 години) та сперматозоїдів (7-8 діб).

Існують різні варіанти ПМ контрацепції.

Календарний метод (метод Ogino-Knaus) полягає у тому, що розраховуються дні для визначення початку і кінця фертильного періоду. Для цього треба знати тривалість попередніх менструальних циклів:

- жінці належить записувати тривалість кожного менструального циклу, як мінімум протягом 6 місяців та запобігати вагітності негормональними методами або утримуватись від статевих контактів;

- перший день менструальної кровотечі вважається першим днем менструації;

- необхідно відрахувати 18 днів із самого короткого менструального циклу - це і буде перший день фертильного (небезпечного) періоду;

- потім відрахувати 11 днів із найдовшого менструального циклу - це визначить останній день фертильного (небезпечного) періоду для цієї жінки.

Наприклад: у жінки найдовший цикл складає 30 днів, а найкоротший - 26 днів. Проводиться розрахунок: короткий цикл - 26 днів - 18 днів = 8 день; довгий цикл - 30 днів - 11 днів = 19 день. У відповідності з розрахунками фертильним є період з 8 по 19 день менструального циклу. Для запобігання вагітності жінці необхідно утримуватись від статевих контактів у цей час. Обмеження даного методу пов’язані з низькою контрацептивною ефективністю (індекс Перля коливається від 14 до 50 на 100 жінок/років), необхідністю довготривалого утримання від статевих контактів. Складності використання календарного методу контрацепції обумовлені індивідуальними коливаннями терміну овуляції при різноманітних захворюваннях, психічному або фізичному напруженні, різкій зміні кліматичних умов.

Метод базальної температури існує з 1876 р. і полягає у визначенні фертильного періоду шляхом вимірювання температури прямої кишки:

- вимірюється температура вранці, не встаючи з ліжка, в один і той самий час окремим градусником протягом 7-10 хвилин;

- відмічається температура на графіку;

Протягом фолікулінової фази температура не перевищує 37°С, за 12-24 години до овуляції вона дещо знижується, а після овуляції підвищується в середньому на 0,2-0,5°С, і утримується вищою за 37°С протягом лютеінової фази. За 1-2 доби до менструації базальна температура знижується. Фертильний період за методом базальної температури визначається з урахуванням часу життєздатності яйцеклітини і сперматозоїдів. Тобто, якщо день передовуляторного падіння температури позначити цифрою «0», то початок фертильного періоду розпочинається за 6 діб до овуляції, а його закінчення відбудеться через 3 доби.

Температурний метод контрацепції може бути рекомендований лише за умови регулярного менструального циклу.

Недоліками цього методу є відносно низький ефект контрацепції (індекс Перля – 0,3-6,6 на 100 жінок/років), необхідність щоденних вимірювань базальної температури, можливість виникнення складності з інтерпретацією даних при захворюваннях, які супроводжуються підвищенням температури тіла.

Метод лактаційної амінореї базується на фізіологічному ефекті пригнічення овуляції під час грудного вигодовування дитини. Тривалість ановуляції варіює від 4 до 24 місяців після пологів і залежить від частоти грудного годування протягом доби. За умови, що перерви між годуванням не перевищують чотири години, лактаційна аменорея зберігається до шести місяців після пологів внаслідок зменшення пульсуючого виділення гонадотропін-релізінг гормону, що призводить до пригнічення секреції лютеінезуючого гормону, необхідного для процесу овуляції. Під час смоктання молочної залози немовлям нервові імпульси від навколососкових ділянок шкіри передаються через блукаючий нерв до гіпоталамуса, де нейропептиди стимулюють продукцію пролактину в гіпофізі, що призводить до секреції молока і до ановуляції. За умови виключно грудного годування, наявності аменореї протягом 6 місяців після пологів, метод лактаційної аменореї забезпечує захист від вагітності більше, ніж на 98%. У разі поновлення менструації жінці рекомендують обрати інший метод контрацепції.

Перерваний статевий контакт є традиційним методом планування сім'ї, при якому чоловік повністю виводить статевий член із піхви жінки до еяколяції.

Контрацептивна ефективність становить 15-30 вагітностей на 100 жінок/рік. Низька ефективність може бути пов’язана із збереженням в уретрі життєздатних сперматозоїдів після недавньої (менше 24 годин тому) еякуляції. Недоліком методу є можливе зниження сексуальних відчуттів у партнерів, у разі тривалого застосування цього методу можливий розвиток фригідності, дисфункції яєчників та інших порушень у жінок; у чоловіків можуть спостерігатися порушення оргазму, неврастенія, зниження потенції, гіпертрофія передміхурової залози.

Серед сучасних методів контрацепції одним з найпоширеніших методів, які використовують понад 70млн жінок світу є внутрішньоматкові засоби (ВМЗ).

Зараз існує понад 50 різних типів ВМЗ. Механізм їх дії подібний але до кінця не визначений. Вважається, що наявність у матці ВМЗ підвищує синтез простагландинів, які підсилюють тонус матки, прискорюється перистальтика маткових труб, внаслідок чого зигота переміщується до матки швидше. Імплантація стає неможливою у зв’язку з непідготовленістю до неї ендометрію і трофобласту. Іони міді у ВМЗ мають спермато- і овотоксичну дію. Індекс Перля ВМЗ коливається в межах 1,0-1,3. Термін використання внутрішньоматкових контрацептивів становить 3 роки. Недоліком внутрішньо-маткової контрацепції є велика кількість протипоказань, високий ризик розвитку запальних захворювань жіночих статевих органів, збільшення крововтрати під час менструації, збільшення ризику вірогідності виникнення позаматкової вагітності, високий ризик перфорації матки.

Таку контрацепцію не можна рекомендувати жінкам з порушенням менструального циклу з ознаками інфекції статевих шляхів (кольпіт, цервіцит), з ерозією шийки матки, з вродженими аномаліями або доброякісними пухлинами матки (фіброміоми), протягом трьох місяців після загострення запальних захворювань органів малого тазу та жінкам, які мають декілька статевих партнерів.

Метод гормональної контрацепції (ГК) заснований на властивості прогестерону блокувати овуляцію. Комбіноване введення естрогену і прогестерона (за рекомендацією лікаря) підсилює гальмівний вплив останнього на овуляцію і дозволяє зменшити дозу введення гормонів. На сьогодні у світі понад 120 млн. жінок користуються гормональною контрацепцією. Сучасні гормональні контрацептиви класифікують в залежності від складу і способу введення.

Індекс Перля комбінованих гормональних контрацептивів становить 0-0,9 вагітностей на 100 жінок/рік. Невдачі зумовлені порушеннями прийому препарату, правильне використання препаратів дає практично 100% ефект.

Перевагою ГК є зручність, легкість у використанні, незначна кількість побічних ефектів, відсутність зв’язку із статевим актом та наявністю позитивних неконтрацептивних ефектів (зменшення менструальної кровотечі і болі, нормалізація менструального циклу, зниження ризику розвитку раку яєчників, ендометрію, доброякісних пухлин молочних залоз і кіст яєчників, попередження виникнення позаматкової вагітності). Недоліками гормональної контрацепції є необхідність щоденного приймання препарату; високий ризик зараження ЗПСШ; можливість розвитку побічних ефектів і ускладнень (тромбоемболія, серцево-судинні захворювання, аменорея, пухлини печінки).

Пролонгована контрацепція передбачає використання групи ін’єкційних пролонгованих гормональних засобів (за рекомендацією лікаря), до складу яких входять прогестагени пролонгованої дії без естрогенної і андрогенної активності (Депо-Провера, Нористерат). Механізм дії препаратів базується на пригніченні овуляції, згущенні цервікального слизу, ускладненні імплантації внаслідок змін ендометрію, порушенні руху сперматозоїдів в фалопієвих трубах. Контрацептивна ефективність ін’єкційних контрацептивів становить 0,3-1,0 вагітностей на 100 жінок/рік. Перевагою цієї групи препаратів є відсутність щоденного прийому медикаментів, мала кількість побічних ефектів, відсутність вмісту естрогенів. Недоліки застосування цього методу: повністю порушує менструальний цикл; нерегулярні кровотечі та кров’янисті виділення впродовж 11-ти і більше днів; може викликати збільшення маси тіла та розрідження кісткової тканини (остеопороз).

Добровільна хірургічна стерилізація (ДХС) – це ефективний і економічний метод хірургічного втручання щодо створення безповоротної штучної непрохідності труб (жіноча ДХС) або сім’явивідних протоків (чоловіча ДХС).

Жіноча ДХС проводиться під час кесарського розтину, аднексектомії (видалені яєчників) та міні-лапаротомії (найменш травматичне втручання).

Контрацептивний ефект жіночої ДХС дорівнює 0,05-0,4 вагітностей на 100 жінок/рік.

ДХС може проводитись як за медичними показаннями (тяжкі екстрагенітальні захворювання, злоякісні новоутворення), так і за бажанням жінки (при наявності рубців на матці після кесарського розтину і наявності в сім’ї двох і більше дітей).

Контрацептивна ефективність добровільної чоловічої стерилізації становить 0,1-0,15 вагітностей на 100 жінок/рік. Операція не змінює статевої функції і може бути проведена чоловікам будь-якого репродуктивного віку, тим, що вже мають потрібну кількість дітей, а використання інших методів контрацепції не бажане або не можливе. Недоліки: гематома, запальні процеси (у чоловіків – застійний епідидиміт) та ін.

Невідкладна (посткоітальна) контрацепція проводяться у ситуаціях, які виникають непередбачено:

- незахищений статевий контакт;

- невдача під час використання бар’єрних методів контрацепції або порушення термінів прийому ГК;

- сексуальне насильство;

- статевий контакт у фертильні дні при використанні природних методів.

Ефективність методів сягає 96%, якщо “незахищений” статевий акт відбувся не більше 72 години тому. Для посткоітальної контрацепції використовуються комбіновані оральні контрацептивні препарати, гелі, аерозолі за рекомендацією лікаря.

Контрацепція в післяпологовий період. У цей період використовуються такі методи контрацепції: метод лактаційної амінореї, внутрішньоматкова контрацепція, природні та бар’єрні методи, добровільна хірургічна стерилізація. Комбіновані пероральні контрацептиви та комбіновані ін’єкційні контрацептиви не рекомендуються жінкам, що годують дитину груддю.

Контрацепція для підлітків. Нині відмічається прогресуюче збільшення числа підлітків, що рано починають статеве життя. Зазвичай, не маючи відповідних знань із цього питання настає небажана вагітність. Тому необхідно як батькам, так і педагогам інформувати підлітків про ті контрацептивні методи, які не зашкодять їхньому здоров’ю.

Бар’єрні методи безпечні, не дають побічних ефектів і досить ефективні. Латексні презервативи забезпечують надійний захист від ЗПСШ.

Пероральні контрацептиви. Контрацептивний ефект цих препаратів швидко зникає після припинення їхнього вживання. Це є проблемою для молодих жінок, які часто припиняють уживання таблеток після розриву із сексуальними партнерами.

Підліткам потрібно уживати комбіновані пероральні контрацептиви, які дуже ефективні (у разі правильного використання). Окрім того, вони регулюють менструальний цикл, запобігають позаматковій вагітності.

Внутрішньоматкова контрацепція рекомендована, у разі наявності одного сексуального партнера. Однак, цей метод не рекомендований у зв’язку з підвищеним ризиком зараження ЗПСШ.

Природні (фізіологічні) методи. Щоб успішно використовувати ці методи, партнери повинні мати високий рівень мотивації та самоконтролю, що особливо важко для молодих людей, а також періодичне утримання від статевих контактів потребує певних знань (уміння визначати не фертильну фазу менструального циклу).

Хоча сучасні контрацептиви мають дуже високу ефективність, жоден із засобів не дає абсолютної гарантії запобігання вагітності.

У комплексі заходів, спрямованих на охорону і збереження репродуктивного здоров’я значна роль належить формуванню здорового способу життя у молоді, культурі планування сім’ї та статевих відносин.