VIII. Холецистит.
1. Холецистит - воспаление желчного пузыря.
2. Этиология холециститов.
Бактериальная /источники ее разнообразны, чаще - кишечная палочка, кокки/.
Паразитарные инфекции желчного пузыря /лямблиоз, аскаридоз, описторхоз, стронгилоидоз, клонорхоз, фасциллез и др./
Роль агрессивных панкреатических ферментов /панкреатопузырный рефлюкс/
Аллергия и токсические воздействия.
Вирусы /гепатитов А, Е, В, С, Д/.
Факторы риска развития холециститов.
Застой желчи - функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата билиарной системы с развитием гипо - и атонии.
Нарушения режима питания
Перенесенный острый холецистит.
Травмы области желчного пузыря и печени.
Дисбактериоз кишечника.
Иммунодефицитные состояния.
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению желчеоттока.
Беременность
Несбалансированная диета /жиры, копчености, алкоголь,/.
Возраст, пол - чаще болеют женщины старше 35 лет.
Патологическая анатомия.
При катаральном холецистите несколько увеличивается желчный пузырь, содержащий серозный или серозно-гнойный экссудат. Слизистая оболочка набухшая, полнокровная. Воспалительный процесс охватывает и подслизистый слой, который инфильтрирован лейкоцитами.
При гнойных формах холецистита в просвете желчного пузыря имеется гнойный экссудат, стенки eго обильно диффузно инфильтрированы лейкоцитами. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, нередко образуются эрозии, а в более тяжелых случаях глубокие язвы или же некротический процесс распространяется на всю толщу стенки /гангренозный холецистит/.
При хроническом холецистите патологический процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь. Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами. Образующиеся спайки деформируют пузырь и нарушают его двигательную функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострении.
По клиническому течению холециститы делят на острые и хронические.
Острый холецистит начинается бурно. Внезапно без явной причины или вскоре после приема пищи, особенно жирной, возникают резкие боли в области правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота, иррадиируя в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Они могут быть кратковременными, напоминая желчную колику, однако носят менее выраженный характер, продолжаются в течение нескольких часов и даже дней. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой небольшим количеством желчи.
Боли возникают в результате воспалительного отека стенки и серозного покрова желчного пузыря и растяжения покрывающей его брюшины. Обычно отмечается лихорадка. При гнойном холецистите температура выше 40°С, озноб.
Во время приступа 6ольной беспокоен и часто меняет положение, чтобы уменьшить боли. В положении на правом боку боли, как правило, резко усиливаются. Лицо больного часто покрыто капельками пота, губы сухие.
Иногда бывает небольшая желтуха в результате давления увеличенного желчного пузыря на общий, желчный проток либо вследствие влияния токсикоинфекции на функцию печени.
Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот вздут, передняя стенка ограниченно подвижна или выключена из дыхания. При поверхностной пальпации отмечаются вначале местное, а затем и распространенное, очень сильное напряжение брюшной стенки, резкая болезненность ее.
Положительный симптом Кера - боль при глубокой пальпации в правом подреберье на вдохе. Положительный симптом Ортнера - боль при поколачивании по правой реберной дуге.
Положительный симптом Гаусмана - боль при коротком ударе ребром ладони ниже правой, реберной дуги на высоте вдоха.
Положительный симптом Мерфи - боль при пальпации в области желчного пузыря на глубоком вдохе.
Положительный симптом Френикус /Мюсси, Георгиевского/ - болезненность в точке
диафрагмального нерва, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы /шеечная/.
Положительный симптом Ленене – Василенко - боль при легком поколачивании в правом
подреберье.
Кровь: ускоренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз.
Дуоденальное зондирование: нет порции В, либо она представляет собой мутную беловатую жидкость /экссудат/, бедную билирубином. В порциях желчи содержится большая примесь лейкоцитов, слизи, и клеток эпителия.
6. Течение острого холецистита.
При катаральной форме холецистита сравнительно быстро наступает полное выздоровление. Однако возможен переход в хроническую форму.
Острый гнойный, холецистит протекает значительно тяжелее. К начальным симптомам заболевания быстро присоединяются явления интоксикации, признаки раздражения брюшины, высокий нейтрофильный лейкоцитоз и значительное ускорение СОЭ.
При гангрене желчного пузыря явления общей интоксикации еще более выражены, и к ним нередко присоединяются симптомы желчного перитонита /мучительная рвота, икота, вздутие живота с прекращением отхождения газов и кала, падение сердечной деятельности/.
Классификация хронического холецистита по Я.С. Циммерману 1992г. Согласно этой
классификации хр. холециститы подразделяются:
I. По этиологии на:
бактериальный
вирусный
паразитарный /описторхоз, клонорхоз, лямблиоз, аскаридоз/
немикробный, /иммуногенный/
аллергический
ферментативный /панкреато-пузырный рефлюкс/,
невыясненной этиологии.
П. По клиническим Формам на:
хронический бескаменный холецистит
а/ с преобладанием воспалительного процесса
б/ с превалированием дискенетических явлений
хронический калькулезный холецистит
Ш. По типу дискинезий:
нарушения сократительной функции желчного пузыря /ЖП/
а/ гиперкинез ЖП
б/ гипокинез ЖП - без изменения его тонуса /нормотония/,
с понижением тонуса /гипотония/
нарушения тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.
а/ гипертонус сфинктера Одди
б/ гипертонус сфинктера Люткенса
в/ гипертонус обоих сфинктеров
IV. По характеру течения:
редко рецидивирующее /благоприятное течение/;
часто рецидивирующее /упорное течение/;
постоянное /монотонное/ течение;
маскированное /атипичное течение/.
V. По фазам заболевания:
фаза обострения /декомпенсации/
фаза затухающего обострения /субкомпенсация/
фаза ремиссии /компенсации - стойкой, нестойкой/
VI. Основные клинические синдромы:
болевой
диспептический
вегетативной дистонии
правосторонний реактивный /ирритативный/
предменструального напряжения
солярный
кардиалгический
невротически-неврозоподобный
аллергический.
VII. По степени тяжести:
легкая
средней тяжести
тяжелая
VШ. Осложнения :
реактивный панкреатит /холепанкреатит/
реактивный гепатит
перихолецистит
хронический дуоденит и перидуоденит
хронический дуоденальный стаз
прочие.
Клиника хронического холецистита.
Хронический, холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно.
Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.
Возраст - болеют, как правило, лица старше 30-35 лет.
Гиперстенического телосложения, повышенного питания.
Провакация обострений- прием жирной, жаренной пищи, копченостей.
Боль - продолжительная, интенсивная, после внезапного начала - нарастание интенсивности в течение 2-3 суток, часто боли предшествует озноб. Боли возникают ночью, после обильного ужина, и погрешностей в диете, могут сопровождаться кашлем, глубоким дыханием и усиливаются при движении /вследствие вовлечения в процесс брюшины/.
Локализация боли в правом подреберье, реже в эпигастрии, иррадиация - в правое плечо, лопатку, шею, надключичную область.
Локальная болезненность: признаки раздражения брюшины от слабо выраженных до отчетливых;
Ярко выражен диспепсический синдром /горечь во рту по утрам, тошнота, рвота желчью, отрыжка воздухом
9. Лабораторные и инструментальные методы исследования при хроническом холецистите.
Изменения со стороны крови /в период обострения/ характеризуются умеренным
лейкоцитозом и незначительным ускорением СОЭ.
Дуоденальное зондирование: в порции В обнаруживаются признаки воспаления /слизь,
лейкоциты, эпителий/. Если воспалительный процесс захватывает и желчные про токи, подобные
изменения находят и в порции С. Иногда не удается получить порцию В, даже при многократном
зондировании. Это говорит о нарушении сократительной функции желчного пузыря, типичной,
для хронического холецистита. Бактериологическое исследование пузырной желчи выявляет
характер микробной флоры.
При холецистографии наблюдается изменение формы и нечеткое изображение желчного
пузыря, свидетельствующее о нарушении концентрационной способности его слизистой
оболочки.
УЗИ /ультразвуковое исследование/ позволяет оценить состояние стенки желчного пузыря,
наличие в нем конкрементов, провести дифференциальную диагностику с опухолями.
Ультрасонография в "реальном времени" является методом выбора в диагностике желчных
камней.
Компьютерная томография (КТГ)
Термография, тепловидение - при помощи телевизоров: в области поражения, местно,
температура тела повышается 0,3-2 градуса, регистрируемая прибором, преобразующим
инфракрасные лучи в видимое изображение. Чем ярче «свечение», тем выраженнее воспаление в
желчном пузыре.
10. Течение хронического холецистита.
Хронический холецистит чаще характеризуется чередованием обострения с периодами
ремиссии. Причинами обострения могут быть:
нарушения питания /злоупотребление жирной, жареной пищей, копченостями, пряностями, острыми приправами, алкогольными напитками и др./
психоэмоциональные расстройства,
острые кишечные инфекции /дизентерия/,
обострение очаговой инфекции /тонзиллит, аднексит и др./
При хроническом холецистите в большинстве случаев течение доброкачественное. Процесс длится многие годы или десятилетия, лишая больных трудоспособности лишь в периоды обострении.
11. Хронический холецистит может осложняться:
склерозированием стенки желчного пузыря и протоков, сморщиванием пузыря;
развитием перипроцесса /перихолецистита/;
калькулезом, камнеобразованием
развитием холангиогепатита, панкреатита;
развитием хронического дуоденита, перидуоденита;
хроническим дуоденальным стазом.
12. Лечение холециститов.
При гнойной, флегманозной, гангренозной формах острого холецистита необходима срочная госпитализация в хирургический стационар и решение вопроса об операции.
В менее тяжелых случаях острого ХЦ и обострении хронического процесса проводят консервативное лечение. Предпочтительна госпитализация. Строгий постельный режим показан на высоте клинических проявлений, а по мере стихания симптомов активность расширяют, поскольку гиподинамия способствует застою в желчном пузыре.
В первые 2-3 дня показаны воздержание от пищи и употребление горячего чая, минеральных вод в теплом виде. Затем назначают щадящее дробное /5-6 раз в день/ питание /стол № 5 по Певзнеру/. Диета полноценная по калорийности с нормальным содержанием белков, но с некоторым ограничением жиров, в первую очередь тугоплавких и повышенным содержанием углеводов, с максимальным ограничением азотистых экстрактивных веществ, особенно пуринов с ограничением холестериносодержащих веществ, продуктов расщепления жира /альдегидов, акролеинов/, получающихся при жарении, с повышенным содержанием липотропных веществ /метионин, лецитин/, клетчатки, жидкости.
Пища подается преимущественно в неизмельченном виде, исключаются жареное и консервы.
Энергетическая ценность диеты - 3100 ккал.
Прием пищи 5 раз в день в одни и те же часы.
Лечение должно быть комплексным и осуществляется по следующим направлениям:
Борьба с инфекцией.
Восстановление нормального оттока желчи.
Устранение воспаления желчного пузыря.
Повышение противоинфекционного иммунитета.
Предупреждение поражения гепатоцитов и развития желчно-каменной болезни.
Нормализация функций центральной нервной системы, устранение бессонницы, восстановление работоспособности.
Противомикробные препараты для лечения ХЦ должны:
Создавать в желчи необходимую противомикробную концентрацию;
Обладать широким спектром действия, поскольку возбудитель не всегда известен;
Быть безопасны для гепатоцитов и сапрофитной флоры кишечника
Антибиотики в зависимости от чувствительности желчи;
Пенициллины:
Бензилпенициллин
Клоксациллин
Ампициллин
Амоксициллин
Карбенициллин
Мезлоциллин
Цефалоспорины:
Цефалоридин
Цефалотин
Цефазолин
Тетрациклины:
Тетрациклин
Хлортетрациклин
Доксациклин
Аминогликозиды:
Стрептомицин
Канамицин
Гентамицин
Тобрамицин
Другие антибиотики:
Хлорамфеникол,
Эритромицин,
Олеандомицин,
Клиндамицин
Синтетические препараты:
Сульфален,
Сульфометоксаэол,
Сульфомонометоксин,
Триметоприм,
Нитрофурановые производные:
Фурадонин,
Фуразолидон 2-4 раза + физ.раствор капаем через зонд в пузырь №3 через 3 дня.
Желчегонные:
А-холеретики стимулируют желчеобразование и увеличивают поступление желчи из желчных протоков.
а/ истинные: дегидрохолиевая кислота; холензим холецин;
/хологон/; дехолин; аллохол ;золецин; лиобил.
б/ растительные: цветки бессмертника /фламин/; кукурузные рыльца; перечная мята; шиповник; корень одуванчика; цветы пижмы; плоды рябины.
в/ синтетические: никодин; цитобутол; оксафенамид; циквалон
г/ гидрохолеретические: минеральная вода; карловарская соль; уротропин; препараты валерианы
В-холекинетики - препараты стимулируют желчевыделение, + усиливают поступление желчи в кишечник:
магния сульфат, сорбит, холеритин, препараты барбариса, цветы бессмертника, цветы календулы, цветы ромашки, оливковое, подсолнечное, кукурузное масло.
Холеспазмолитики: увеличивающие поступление желчи за счет снятия спазма с сфинктера Оди:
платифиллин; атропин; папаверин; но-шпа, метацин, экстракт белладонны, желчегонный чай.
Симптоматическая лекарственная терапия /используется по показаниям/:
Цизаприд /координакс/ или домперидон /мотилиум/ 10мг 3-4 раза в день или дебридат /тримебутин/ - 100 - 200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капле 3 рада в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.
Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 таб. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.
Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
13. Профилактика холециститов.
Для предупреждения повторного обострения проводят мероприятия:
Препятствующие застою желчи в желчном пузыре:
Обязательное лечение очагов инфекции;
Проведение 1-2 раза в год противорецидивных курсов лечения
Периодическое санаторно-курортное лечение.
