12. Методы исследования артериального (сфигмография) и венозного (флебография) пульса. Методы измерения ад. Методы Рива-Рочи и Короткова, техника их применения.

Сфигмография - метод исследования гемодинамики и диагностики некоторых форм патологии сердечно-сосудистой системы, основанный на графической регистрации пульсовых колебаний стенки кровеносного сосуда.

Сфигмографию осуществляют с помощью специальных приставок к электрокардиографу или другому регистратору, позволяющих преобразовывать воспринимаемые приемником пульса механические колебания стенки в электрические сигналы, которые после предварительного усиления подаются на регистрирующее устройство. Записываемую кривую называют сфигмограммой (СГ).

Артериальная сфигмограмма отражает колебания стенки артерии, связанные с изменениями давления в сосуде на протяжении каждого сердечного цикла.

Выделяют центральный пульс, отражающий колебания давления в аорте, сонных и подключичных артериях и периферический пульс измеряемый на бедренной, плечевой, лучевой и других артерий. На нормальной СГ аорты наблюдается крутой подъем основной волны -анакрота, возникает вследствии повышения АД, обусловленное открытием аортального клапана и переходом крови из левого желудочка в аорту. Этот подъем сменяется- катакротой- снижается АД в желудочке, в тот момент когда желудочек расслабиться давление в его полости станет ниже, чем в аорте, кровь, изгнанная в артериальную систему устремляется назад к желудочку давление в артериях падает и на пульсовой волне появляется глубокая вырезка-инцизура.

Движение крови обратно к сердцу встречает препятствие в виде полулунных клапанов, волна крови отражается от клапанов и создает вторичную волну повышения АД, вызывающую вновь растяжение артериальных стенок- в результате формируя дикротическую волну.

Венный пульс.

В мелких и средних венах пульсовые колебания давления крови отсутствуют. В крупных венах вблизи сердца отмечаются пульсовые колебания — венный пульс, имеющий иное происхождение, чем артериальный пульс. Он обусловлен затруднением притока крови из вен в сердце во время систолы предсердий и желудочков. Во время систолы этих отделов сердца давление внутри вен повышается и происходят колебания их стенок. Удобнее всего записывать венный пульс яремной вены.

На кривой венного пульса — флебограмме — различают три зубца: а, с, v. Зубец а совпадает с систолой правого предсердия и обусловлен тем, что в момент систолы предсердия устья полых вен зажимаются кольцом мышечных волокон, вследствие чего приток крови из вен в предсердия временно приостанавливается. Во время диастолы предсердий доступ в них крови становится вновь свободным, и в это время кривая венного пульса круто падает. Вскоре на кривой венного пульса появляется небольшой зубец c. Он обусловлен толчком пульсирующей сонной артерии, лежащей вблизи яремной вены. После зубца c начинается падение кривой, которое сменяется новым подъемом — зубцом v. Последний обусловлен тем, что к концу систолы желудочков предсердия наполнены кровью, дальнейшее поступление в них крови невозможно, происходят застой крови в венах и растяжение их стенок. После зубца v наблюдается падение кривой, совпадающее с диастолой желудочков и поступлением в них крови из предсердий.

Исследование пульса, как пальпаторное, так и инструментальное, посредством регистрации сфигмограммы дает ценную информацию о функционировании сердечно-сосудистой системы. Это исследование позволяет оценить как сам факт наличия биений сердца, так и частоту его сокращений, ритм (ритмичный или аритмичный пульс). Колебания ритма могут иметь и физиологический характер. Так, «дыхательная аритмия», проявляющаяся в увеличении частоты пульса на вдохе и уменьшении при выдохе, обычно выражена у молодых людей. Напряжение (твердый или мягкий пульс) определяют по величине усилия, которое необходимо приложить для того, чтобы пульс в дистальном участке артерии исчез. Напряжение пульса в определенной мере отображает величину среднего АД.

Измерение артериального давления

Прямой метод. В некоторых клинических ситуациях АД измеряют путём введения в артерию канюли или иглы с датчиками давления. Этот прямой способ определения показал, что АД постоянно колеблется в границах некоторого постоянного среднего уровня. На записях кривой АД наблюдают три вида колебаний (волн) - пульсовые (совпадают с сокращениями сердца), дыхательные (совпадают с дыхательными движениями) и непостоянные медленные (отражают колебания тонуса сосудодвигательного центра).

Непрямой метод. На практике систолическое и диастолическое АД измеряют непрямым способом, используя аускультативный метод Рива-Роччи с определением тонов Короткова .

Тоны Короткова.

Возникновение тонов Короткова обусловлено движением струи крови через частично сдавленный участок артерии. Струя вызывает турбулентность в сосуде, расположенном ниже манжетки, что вызывает вибрирующие звуки, слышимые через стетофонендоскоп.

Сосудистые тоны - звуки, выслушиваемые над крупными артериями и венами.

У здорового человека над сонной и подключичной артериями выслушиваются два тона: первый зависит от растяжения их стенки пульсовой волной, второй - от захлопывания аортального клапана.

Над другими артериями в норме тоны не выслушиваются; при слабом надавливании на артерию стетоскопом появляется систолический шум.

У грудных детей сосудистый шум слышен над большим родничком.

У женщин в конце беременности — над маткой.

При аортальных пороках сердца над сонной и подключичной артериями выслушивают проводной систолический, реже диастолический шум.

При недостаточности аортального клапана над плечевой, лучевой и бедренной артериями обычно выслушивают один тон, иногда над последней выслушивают два тона (двойной тон Траубе), при сдавлении стетоскопом — два шума (двойной шум Дюрозье).

Шумы над бедренной и плечевой артериями нередко появляются при малокровии, лихорадке, тиреотоксикозе.

Непрерывный дующий шум над яремной веной (шум волчка) выслушивается при резком малокрови

13. Микроциркуляция и её роль в механизмах обмена жидкости и различных веществ между кровью и тканями. Сосудистый модуль микроциркуляции. Механизмы транскапиллярного обмена в капиллярах большого и малого кругов кровообращения.

Микроциркуляция- функционирование сердечно-сосудистой системы поддерживает гомеостатическую среду организма.

Функции сердца и периферических сосудов скоординированы для транспорта крови в капиллярную сеть, где осуществляется обмен между кровью и тканевой жидкостью. Перенос воды и веществ через стенку сосудов осуществляется посредством диффузии, пиноцитоза и фильтрации. Эти процессы происходят в комплексе сосудов, известном как микроциркуляторные единицы.

Микроциркуляторная единица состоит из последовательно расположенных сосудов. Это концевые (терминальные) артериолы - метартериолы - прекапиллярные сфинктеры - капилляры - венулы. Кроме того, в состав микроциркуляторных единиц включают артериовенозные анастомозы.

Центральное звено системы- кровеносные и лимфатические капилляры, самые тонкостенные сосуды диаметром от 3—5 до 30—40 мкм являющиеся важнейшим компонентом биологических барьеров. Стенки кровеносных капилляров, сформированные в основном из специализированных эндотелиальных клеток, допускают избирательное снабжение рабочих элементов ткани кислородом, ионами, биологически активными молекулами, плазменными протеинами и другими веществами, циркулирующими в крови.

Лимфатические капилляры, стенки которых также образованы эндотелием, эвакуируют из тканей избыток жидкости, молекулы белка и продукты обмена клеток.

Состояние капиллярного кровообращения определяют резистивные микрососуды-артериолы и прекапилляры, имеющие гладкие мышечные клетки. Последние обеспечивают изменения величины рабочего просвета сосудов и, следовательно, объема крови, поступающего в капилляры. Из капилляров кровь собирается в емкостные сосуды-посткапилляры и венулы, которые также включены в процессы транспорта веществ.

Пути внекапиллярного кровотока (анастомозы, шунты) участвуют в кровенаполнении капилляров. Транспорт веществ через эндотелиальную выстилку кровеносных и лимфатических сосудов капиллярного типа (сосудистая проницаемость) осуществляется посредством межклеточных контактов, открытых и диафрагмированных фенестр и пор. Основной движущей силой, доставляющей тканям кровь и обеспечивающей продвижение интерстициальной жидкости и лимфы, является пропульсивная деятельность сердца.

Структурной и функциональной единицей кровотока в мелких сосудах является сосудистый модуль-относительно обособленный в гемодинамическом отношении комплекс микрососудов, снабжающий кровью определенную клеточную популяцию органа. При этом имеет место специфичность васкуляризации тканей различных органов, что проявляется в особенностях ветвления микрососудов, плотности капилляризации тканей и др. Наличие модулей позволяет регулировать локальный кровоток в отдельных микроучастках тканей.

Транскапиллярный обмен - обмен веществ между кровью капилляров и органами, тканями.

В капиллярах благоприятные условия:

• медленное движение крови;

• различное давление в артериальном и венозном отделах капиллярах;

• проницаемость сосудистой стенки.

Транскапиллярный обмен осуществляется за счёт:

• диффузии;

• фильтрации;

• активного транспорта;

• пиноцитоза.

Диффузия - пассивный транспорт веществ через стенку по градиенту концентрации; ионы, минеральные вещества, вещества растворимые в воде. В капиллярах 2-х сторонняя диффузия.

Облегчённая диффузия - образуется комплекс с молекулой-переносчиком и осуществляется диффузия по коэфициенту концентрации этих комплексов. Диффузией обладает СО2 и О2. Они растворяются в липидах и затем диффундируют по всей поверхности стенок капилляров. Газовый состав крови, после прохождения через капилляры, меняется в 30-40 раз.

Фильтрация - пассивный транспорт, осуществляемый за счёт разности давлений. Таким образом, происходит движение воды и растворённых в ней веществ.

В процессе фильтрации участвуют 4 силы.

1. Гидростатическое давление крови - способствует фильтрации.

2. Гидростатическое давление межтканевой жидкости - препятствует фильтрации.

3. Онкотическое давление крови - создаётся белками крови, которые удерживают жидкую часть крови в сосудах - препятствуют фильтрации.

4. Онкотическое давление межтканевой жидкости. Фильтрация воды осуществляется через щели между эндотелиоцитами.

Фильтрация жиров - по всей поверхности капилляров.

Активный транспорт - с помощью мелких переносчиков, с затратой энергии. Таким образом, транспортируются отдельные аминокислоты, углеводы и др. вещества. Активный транспорт часто связан с транспортом Na+, т. е. вещество образует комплекс с молекулой переносчиком Na+.

Пиноцитоз - микровезикулярный транспорт. Внутри эндотелиоцитов есть везикулы, которые захватывают вещество у наружной поверхности клетки и транспортируют их к внутренней поверхности. В некоторых эндотелиоцитах микровезикулы выстраиваются, образуя микроканал, по которым осуществляется транспорт. Таким образом, транспортируются отдельные белки.

Факторы влияющие на транскапиллярный обмен.

• Проницаемость стенки капилляра.

• Разность концентрации различных веществ.

• Наличие веществ-переносчиков.