5. Переломы костей

Костный травматизм у животных регистрируют в 20 % и более случаев от общего числа незаразной хирургической патологии в полевых условиях. Большое разнообразие видов переломов и их локализации на всех уровнях длинных трубчатых костей, а также увеличение с каждым годом количества множественных перело­мов и сочетанных повреждений вызывают необходимость деталь­ного изучения существующих методов и разработки новых при­емов оперативного лечения этих повреждений, а также определе­ния показаний для каждого вида остеосинтеза в зависимости от характера и локализации перелома. Любая хирургическая коррек­ция при переломах длинных трубчатых костей должна происхо­дить по строго определенной схеме, имеющей четкое морфологи­ческое обоснование.

До настоящего времени многие вопросы травматологии оста­ются открытыми. Сведения об основных принципах лечения пе­реломов, их взаимосвязи между собой и уровнем местного крово­обращения позволяют правильно понять динамику репаративного костеобразования, определить наиболее выгодные условия для ре­паративных процессов при нарушении целостности костей.

Перелом — это частичное или полное нарушение целости кос­ти под влиянием механического усилия, сопровождающееся по­вреждением мягких тканей. При переломе костей происходят раз­рывы мышц, фасций, сухожилий, нервов, сосудов и т.д. как от внешнего воздействия, так и от внутреннего повреждения остры­ми отломками и осколками кости.

Все переломы по этиологии принято делить на два основных вида: травматические, возникающие под действием внешне­го насилия и патологические, которые наступают вследствие патологического состояния костной ткани.

По времени возникновения переломы подразделяются на врожденные и приобретенные.

Врожденные переломы образуются во время утробной жизни вследствие каких-либо значительных насилий, подейство­вавших через брюшную стенку на плод, или вследствие сильных сокращений матки. При этом большую роль играют внутриут­робные патологические изменения костей (рахит, остеомаля­ция) и аномалии развития плода, связанные с погрешностями в кормлении.

Приобретенные переломы возникают во время родо­вспоможений и в постнатальный период. Сюда относятся травма­тические переломы, которые являются следствием механического действия на кость, и патологические, самопроизвольные, проис­ходящие при незначительном внешнем воздействии на почве па­тологического (рахит, остеомаляция, авитаминоз, остеосаркома и т. п.) или физиологического (остеопороз старческий, при бере­менности, усиленной лактации и т. п.) изменения прочности кост­ной ткани.

По характеру повреждения тканей переломы делят на закры - тые, если целость кожного покрова сохраняется, и открытые, сопровождающиеся повреждением кожи и подлежащих мягких тканей и имеющие прямое или косвенное сообщение с внешней средой. Нарушение наружного покрова и мягких тканей может быть как снаружи под влиянием механической травмы, так и из­нутри острыми костными отломками. Открытые переломы пред­ставляют гораздо большую опасность, так как легко инфицируют­ся. Одновременный перелом нескольких костей называют множе­ственным. Такие переломы наблюдаются у животных при остео­маляции, огнестрельных ранениях и падениях.

По локализации различают переломы плоских, трубчатых и других костей, а в трубчатых костях, кроме того, выделяют пере­ломы эпифизарные, диафизарные, метафизарные.

По степени повреждения костей переломы делятся на непол­ные, когда нарушение целости кости происходит частично, и пол­ные, когда наблюдается разъединение кости во всю ее толщину. Кроме того, возможны множественные переломы.

Кнеполным переломам относятся трещины, надломы и вдавливания, поднадкостничные переломы, отломы и дырчатые переломы, или пробоины.

Трещины могут быть сквозные, проникающие через всю толщу кортикального слоя трубчатых костей, поверхностные, а также одиночные и множественные. Трещины бывают как на плоских, так и на длинных трубчатых костях. Их обычно обнаруживают лишь на рентгеновском снимке.

Надломы характеризуются частичными переломами кости в ре­зультате ее насильственного сгибания. Линия излома находится на выпуклой стороне изгиба.

Чаще надломы встречаются у молодых животных при повреж­дениях ребер и костей черепа.

Вдавливания в большинстве случаев наблюдаются у животных с нарушенным минеральным обменом и у молодых животных в ре­зультате недостаточной минерализации костей.

Отломы представляют собой краевые дефекты различных участ­ков костей.

Поднадкостничные переломы характеризуются нарушением це­лости кости без нарушения ее надкостницы. Сохранившаяся в це­лости надкостница фиксирует образовавшиеся отломки кости, предохраняет их от смещения и значительного расхождения (рис. 44).

Дырчатые переломы, или пробоины, наблюдаются чаще на плос­ких костях при огнестрельных и колотых ранениях.

В зависимости от направления линии излома к оси кости пол­ные переломы подразделяются на следующие формы (рис. 45).

Поперечный перелом (см. рис. 45, а) — линия излома идет пер­пендикулярно к длинной оси кости. Поверхность излома редко бывает ровной, обычно она зубчатая. Эти переломы наблюдаются чаще на трубчатых костях от прямого удара.

Косой перелом (см. рис. 45, б) — линия излома лежит под углом к длинной оси кости. Данные переломы — наиболее частая форма переломов диафиза трубчатых костей. Они, имея острые и гладкие

поверхности отломков, сопровождаются значительным смещени­ем и могут переходить в открытый перелом.

Продольный перелом (см. рис. 45, в) — поверхность излома совпа­дает с длинной осью кости. Они встречаются реже других переломов.

Спиральный, или винтообразный, перелом (см. рис. 45, г) обра­зуется вследствие скручивания кости вокруг продольной оси; по­верхность излома идет по спирально изогнутой линии. Такие пе­реломы происходят при застревании копыта между двумя тверды­ми предметами, когда животное, освобождая конечность, резко поворачивает ее вокруг продольной оси (скручивает).

Зубчатый перелом — концы излома имеют зубчатый вид. На об­разование такого вида перелома влияет различная прочность и эластичность разных участков кости, поэтому перелом кости не происходит в одно и то же время и на одной линии.

Вколоченный перелом происходит на длинных трубчатых костях вследствие сдавливания кости в продольном направлении, когда под влиянием силы более плотный конец диафиза вгоняется в бо­лее податливую губчатую структуру эпифиза.

Оскольчатый перелом характеризуется наличием 1—3 костных осколков на месте перелома. Он часто образуется при диафизар- ных переломах длинных трубчатых костей (рис. 46 и 47, 48).

29*

Рис. 44. Виды внутрисуставных переломов

а б в г д

Рис. 45. Виды полных переломов трубчатых костей

451

Рис. 46. Оскольчатые диафизарные переломы большеберцовой (о) и малоберцовой (б) костей у собаки

Рис. 47. Поперечный, оскольчатый, со смешением диафизарный перелом большеберцовой кости у собаки

Раздробленный перелом (см. рис. 45, д) — образование множества крупных и мел­ких осколков. Такие переломы чаше по­являются в результате сильной травмы или огнестрельных повреждений.

Размозженный перелом представляет высшую степень раздробленного пере­лома, когда кость крошится на мелкие осколки, которые затем перемешивают­ся с размозженными мягкими тканями.

Такой перелом вызывается огне­стрельными ранениями, колесами раз­личного вида транспорта, падением тя­желых предметов и т. д. Данный вид пе­релома самый неблагоприятный в смыс­ле восстановления поврежденной кости. Чаше переломы заканчиваются ампутацией конечности.

Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений; при этом отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы. Отрывные переломы встречаются на пяточной кости и сесамовидных костях путового сустава, венечном отростке копытной кости и локтевом бугре.

Полные переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением отломков по отношению к поперечной и продольной осям. Смещение вызывается первичными и вторичными причи­нами. К первичной причине относится сила, вызвавшая пере­лом, к вторичной — эластическая ретракция мышц, рефлектор­ное их сокращение, тяжесть тела при падении, плохая иммоби­лизация и т. п.

Отломки могут смещаться (рис. 49):

под углом, когда их концы образуют углы на месте перелома; например, при переломах бедренной кости при таком виде смеще­ния отломков вершина угла имеет направление вперед;

по длине с укорочением, если один отломок скользит вдоль продольной оси другого, соприкасаясь боковыми поверхностя­ми, или вколачивается один в другой, вызывая укорочение ко­нечности;

по длине с расхождениями отломков, когда между отломками образуется диастаз.

Этиология. Причины переломов могут быть предрасполагаю­щие и производящие, или обусловливающие. К предрасполагаю­щим причинам относятся патологические или физиологические изменения прочности костной ткани (остеосаркомы, рахит, остео­маляция, остеомиелит, авитаминоз, старческий остеопороз, бере­менность и т. п.). Производящие причины — всевозможные меха­нические воздействия: ушибы, удары, толчки, падение на твердую почву, поскальзывания, насильственное освобождение ущемлен­ной конечности, огнестрельные ранения, резкие мышечные со­кращения и т. д.

Клинические признаки. При неполных переломах обнаруживают нарушение функции органа, сильную болезненность при пальпа­ции по линии излома.

При полных закрытых переломах наблюдают боль; нарушение функции; дефигурацию поврежденного сегмента; подвижность кости вне суставов; костную крепитацию.

Рис. 49. Виды смешения отломков:

а — под углом; б — боковое; в — по длине с укорочением отломков; г — с расхождением отломков

Боль. Степень болевых раздражений при переломе зависит от места его локализации, характера повреждения кости и мягких тканей. Боли бывают сильные, если отломки кости имеют острые края, травмирующие окружающие мышечные ткани, нервы, и слабые или совсем отсутствующие при шоке и переломах с по­вреждением спинного мозга или периферических чувствительных нервных стволов, иннервирующих область перелома. Пассивные или активные движения, пальпация обостряют боль. Однако боль не всегда является решающим симптомом полного перелома, так как она бывает и при ушибах, растяжениях, трещинах и надломах. Это необходимо иметь в виду при диагностировании.

Нарушение функции является наиболее ярким, но не­постоянным клиническим признаком переломов. Это зависит от характера и локализации перелома. Полные переломы костей со­провождаются обычно выпадением функции. Животное передви­гается на трех ногах. Переломы ребер, наружного бугра подвздош­ной кости, фаланговых костей, заключенных в роговую капсулу, а также неполные переломы (трещины) могут протекать со слабо выраженным нарушением функции.

Дефигурация на месте перелома проявляется изменением контуров анатомического рельефа, положения и размеров пора­женного участка или всего органа в целом. Она бывает выражена в различной степени. При полных переломах дефигурация легко об­наруживается по значительному смещению отломков, рефлектор­ному сокращению мышц, кровоизлиянию в ткани в зоне перелома и развитию воспалительного отека. Например, при косых сме­щенных переломах бедренной кости у крупного рогатого скота, овец и свиней наблюдаются укорочение и искривление конечнос­ти и увеличение объема области бедра. При поднадкостничных, сколоченных или вколоченных переломах дефигурация отсутству­ет или слабо выражена. Ее можно обнаружить лишь рентгеноско­пическим исследованием.

Подвижность кости вне сустава —характерный признак полного перелома. Она бывает хорошо выражена при ди- афизарных переломах длинных трубчатых костей. Данный симп­том обнаруживают, если захватить руками оба отломка выше и ниже места повреждения и затем произвести сгибательные, разги- бательные и ротационные движения исследуемой кости или ко­нечности. Ненормальная подвижность отсутствует при вколочен­ных и сколоченных переломах, трещинах, надломах. Трудно ее ус­тановить при переломах коротких костей, ребер, околосуставных и внутрисуставных переломах; в двух последних случаях можно спутать с вывихом сустава.

Костная крепитация ощущается одновременно при оп­ределении ненормальной подвижности кости, когда соприкасаю­щиеся костные отломки вызывают трение. В свежих случаях она хорошо выражена; по мере развития костной мозоли исчезает.

Крепитация может отсутствовать, если между отломками залегают мягкие ткани или объемистые кровяные сгустки. При наличии других признаков перелома не следует производить насильствен­ных движений, так как это может дополнительно травмировать сосуды, нервы и мышцы.

Из общих клинических проявлений у всех животных в первые 3—6 сут после перелома наблюдается слабая лихорадка, учащение пульса (на 10—15 ударов) и дыхания (на 5—20 дыхательных движе­ний), угнетенное состояние и отсутствие или понижение аппети­та. В области травмированной кости и мягких тканей отмечается умеренно выраженная болезненная горячая припухлость (воспа­лительный отек), которая через 7—10 сут исчезает.

Огромное значение для диагностики, контроля репозиции и процессов сращения костей имеет рентгенография. Снимки кос­тей при подозрении на перелом должны делаться в двух взаимно перпендикулярных проекциях (фас, профиль).

Прогноз зависит от характера и локализации перелома, степе­ни повреждения кости и окружающих мягких тканей, от вида, возраста, упитанности животного, метода лечения и своевремен­ности оказания лечебной помощи.

Закрытые простые переломы трубчатых костей (пястной, плюсневой, путовой, венечной), некоторые переломы лицевых костей, ребер, наружного бугра подвздошной кости излечиваются легче и без нарушения функции. Открытые, размозженные и ог­нестрельные переломы сопровождаются сильным повреждением не только кости, но и окружающих мягких тканей, легко осложня­ются раневой инфекцией, поэтому прогноз при них бывает пло­хим или сомнительным.

Своевременная хирургическая обработка, правильная репози­ция и хорошая иммобилизация отломков с последующим приме­нением средств общего и местного воздействия дают возмож­ность предупредить тяжелые осложнения и сократить сроки ле­чения. У мелких животных заживление переломов достигается легче, чем у крупных, а у молодых быстрее, чем у старых. Пол­ные переломы длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо) у крупного рогатого скота и лошадей в силу большой трудности им­мобилизации отломков плохо поддаются лечению, а порой неиз­лечимы. У мелких животных (овцы, козы, собаки), а также у телят фиксация отломков этих костей достигается путем остеосинтеза. Поврежденные кости у них восстанавливаются без нарушения функции.

Лечение. Цели и задачи остеосинтеза вытекают из следующих основных принципов лечения переломов: точной репозиции кост­ных отломков с хорошим контактом конгруэнтных поверхностей, их стабильной фиксации до сращения; обеспечения хорошей тро­фики области перелома; минимальной травматичное™ метода хи­рургической фиксации и возможности функционального лечения.

Вопрос о стабильном остеосинтезе имеет прямую связь с совре­менной теорией остеорепарации и биомеханическими условиями, необходимыми для завершения процессов консолидации.

Закрытые переломы. Первая помощь при закрытых пе­реломах должна быть направлена на ограничение движения и сме­щения отломков кости, вызывающих сильные боли и травматиза- цию мышц, сосудов и нервов; предупреждение перехода закрыто­го перелома в открытый вследствие повреждения кожного покро­ва костными отломками. Для этого накладывают временную иммобилизующую повязку на поврежденную область и предостав­ляют животному покой. При открытых переломах края раны и кожу по ее окружности обрабатывают раствором йода, закрывают рану повязкой и иммобилизуют. Для иммобилизации могут быть использованы шинные повязки из подручного материала (фанера, лубок, проволочные прутья, жестяные полосы и т. п.) или специ­альные металлические шины. При наложении шин с целью пре­дотвращения пролежней в местах наибольшего давления подкла­дывают подручный мягкий материал или пласты серой ваты. Над­лежащая фиксация отломков при переломах костей конечностей достигается при условии, что повязка блокирует подвижность сус­тавов выше и ниже места перелома.

При консервативном лечении закрытых переломов независимо от выбора метода лечения переломов их основу составляют: вправле­ние сместившихся отломков; иммобилизация отломков в правиль­ном положении; обеспечение условий регенерации и стимуляции заживления переломов.

Вправление отломков предусматривает установку их в анато­мически правильном положении (рис. 50). Эта манипуляция дол­-