3. Вопросы, изученные ранее

Для усвоения данной темы необходимы знания о особенностях кровообращения в печени, строении печени и желчевыводящих путей, оттоке желчи в кишечник, роли печени в белковом, углеводном, жиролипоидном обмене, обмене витаминов, основных составных частях желчи: билирубине, его образование и превращения в печени и в кишечнике, желчных кислотах, их строение и значение для пищеварения.

Материал изучается в соответствующих разделах биологической химии, нормальной физиологии.

4. В результате изучения этого раздела студенты должны освоить следующие компетенции пк-3, пк-6, пк-15, пк-16:

Знать:	Уметь:
1. Причины, механизмы и последствия нарушений функции печени при различных желтухах.	1.Объяснить механизмы изменения обмена желчных пигментов при желтухах.
2. Этиологию, патогенез синдромов при заболеваниях печени: первичного, вторичного холестаза, ахолии, холемии, гепатолиенального синдрома и портальной гипертензии.	2. С научных позиций подходить к определению характера расстройств функций печени, к оказанию при патологии печени лечебной помощи.
3. Роль печеночных ядов в повреждении гепатоцитов.
4. Печеночная недостаточность. Печеночная кома. Проявления.
5. О повышенной чувствительности печени к лекарственным препаратам и диетическим погрешностям в детском возрасте.
6. Наследственные желтухи у детей.
7. Желтухи при гемолитической болезни новорожденных. Билирубиновая энцефалопатия в детском возрасте.

Логическая структура темы: «Патофизиология печени»

Основ-ные заболе-вания печени

Воспале-ние (гепатит, холецистит, холангит)

Жировая трансфор-мация печени (гепатоз)

Цир-роз,

рак

Желчека-менная

болезнь

Виды желтух

Печёночная (паренхима-тозная)

Надпечёночная (гемолитическая)

Подпечёно-чная (механическая)

Основные проявления печёночной и подпечёночной желтух

А(гипо)

холемия

Холемия

Холурия

Основные проявле-ния надпечёночной желтухи

Неконъюги-рованная гипербили-рубинемия

Гипер-холия

Уроби-линурия

Ане-мия

Проявление цитолити-ческого синдрома

Появление в крови ферментов гепатоцитов

Нарушение в печени всех видов обмена веществ (положительные печёночные пробы)

Основные клинические синдромы при заболеваниях печени

Гепатолие-нальный синдром

Порталь-ная гипертен-зия

Печёноч-ная кома

Жел-туха

Виды желтух новорождённых

Наслед-ствен-ные

Гемолити-ческая болезнь

Транзи-торная

Недоно-шенных

Негемо-лити-ческая

5. Контрольные вопросы и задания для определения исходного уровня знаний:

5.1.При подготовке к практическим занятиям по патофизиологии печени повторить вопросы, изученные ранее на соответствующих кафедрах и необходимые для данного занятия. Прочитать текст в имеющемся учебнике и конспекте лекции. Далее просмотреть все учебные элементы графа логической структуры темы.

5.2. Выполните письменно работу по ориентировочной карте.

Знать:	Уметь:
1. Вспомните обмен билирубина в организме в норме.	Для этого внимательно изучите схему 1 и прочтите пояснение к ней.

Пути метаболизма билирубина в организме ФМС Гемоглобин Билирубин ПЕЧЕНЬ Билирубин- Диглюкуронид Билирубин (связанный или прямой) Уробилиноген Ди-трипирролы КИШЕЧНИК Билирубин- Диглюкуронид Билирубин прямой Мезобилирубин Уробилиноген Стеркобилиноген Стеркобилин (окрашивает стул) желчь Кровьv.porte Билирубин с альбумином (свободный или непрямой) Геморроидаль-ные вены ПОЧКИ МОЧА Уробилин Стеркобилин Схема 1

При разрушении эритроцитов, которые живут 90 – 120 дней, высвобождается гемоглобин в комплексе с белком – переносчиком (гаптоглобином) поступает в клетки фагоцитарно-мононуклеарной системы (ФМС) в основном селезёнки, печени, костного мозга. Билирубин очень токсичное жирорастворимое вещество, которое может нарушать окислительное фосфорилирование в клетках, особенно в клетках нервной ткани.

Из клеток ФМС билирубин поступает в кровь связанный с альбумином плазмы. Такой билирубин называется свободный, неконъюгированный или непрямой. Он не проходит через почечный барьер, поэтому не может содержаться в моче.

Поступив из крови в печень, непрямой билирубин в гепатоцитах связывается с глюкуроновой кислотой с образованием моно-диглюкуронидов. Билирубин – глюкуронид называется связанный, конъюгированный или прямой.

Далее билирубин – глюкуронид поступает в желчные протоки и далее в кишечник. (У взрослых людей билирубин – глюкуронид может попасть в кровь через межклеточные щели). Поэтому в норме в крови имеются две формы билирубина: из ФМС непрямой билирубин (80%) и из желчных протоков прямой билирубин (20%).

В кишечнике при участии микрофлоры тонкого кишечника билирубин восстанавливается до мезобилирубина и уробилиногена (мезобилиногена). Уробилиноген всасывается в кровь и через воротную вену попадает в печень, где и окисляется до ди- и трипирролов. У здорового человека мезобилирубин и уробилиноген в кровь не попадают, так как полностью задерживаются гепатоцитами.

В толстом кишечнике оставшаяся часть пигментов под воздействием микрофлоры восстанавливается до стеркобилиногена и выделяется из организма, окрашивая кал. Небольшое количество стеркобилиногена из толстого кишечника через геморроидальные вены попадает в кровь, далее в почки и выделяется с мочой. На воздухе стеркобилиноген и уробилиноген превращаются в стеркобилин и уробилин, соответственно.

2. Нарушение оттока желчи в кишечник. Проявления ахолии. Проявления холемии.

Для этого внимательно изучите схему 2. Покажите с помощью схемы, что будет в кишечнике и почему при нарушении поступления туда желчи (отдельно - для билирубина и желчных кислот). Опишите механизмы расстройств при холемии (отдельно для билирубина и для желчных кислот).

Пути метаболизма билирубина в организме при разных желтухах ФМС Гемоглобин 1 Билирубин КИШЕЧНИК Билирубин- 3 Диглюкуронид Билирубин прямой Мезобилирубин Уробилиноген Стеркобилино-ген Стеркобилин (окрашивает стул) ПЕЧЕНЬ Билирубин- Диглюкуронид 2 Билирубин (связанный или прямой) Уробилиноген Ди-трипирролы ПОЧКИ желчь Кровьv.porte Билирубин с альбумином (свободный или непрямой) Геморроидальные вены МОЧА Уробилин Стеркобилин Схема 2. Пояснение к схеме 2: 1. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. 2. Печеночно – клеточная (паренхиматозная) желтуха. 3. Подпеченочная (механическая) желтуха.

3. Проявления нарушения функций гепатоцитов: 3.1. Нарушение обмена углеводов. Как изменится уровень сахара в крови натощак и после приёма пищи при нарушении функций гепатоцитов? 3.2. Нарушение обмена липидов. Как изменится уровень липопротеидов в крови при нарушении функций гепатоцитов. Какие включения могут при этом появляться в печёночных клетках? 3.3 Нарушение обмена белков. Как изменится содержание альбуминов, прокоагулянтов (фибриногена и других), мочевины крови при нарушении функции гепатоцитов? Какие азотосодержащие вещества при этом будут накапливаться в крови и в клетках? К чему это может привести? 3.4. Нарушение барьерной функции печени. Как изменится способность печени связывать различные токсические вещества и инактивировать лекарственные препараты.