49. Пресенильные психозы. Основные клинические формы и ведущая психопатологическая симптоматика при них. Течение. Прогноз.

Пресенильные (предстарческие, инволюционные) психозы - группа психических заболеваний, манифестирующих в возрасте 45-60 лет, протекающих в форме либо депрессии (инволюционная меланхолия), либо бредового психоза паранойяльной или парафренной структуры (инволюционный параноид). Пресенильные психозы Инволюционная меланхолия протекает с тревогой, ажитацией и бредовыми идеями ипохондрического содержания, самоуничижения; осуждения. Возможны суицидальные попытки. При ухудшении состояния возникают депрессивные идеи громадности или ипохондрически-нигилистический бред. Состояние ажитированной депрессии может сменяться депрессивным ступором. Течение инволюционной меланхолии обычно затяжное; спустя 2-3 года формируется состояние психической слабости с постоянной подавленностью и монотонной тревогой. Инволюционным параноидам свойственна конкретность, обыденность содержания психопатологических расстройств (бред "малого размаха"). По тематике это обычно бред ревности, ущерба, преследования. Чаще всего бред направлен на ближайшее окружение соседей, сослуживцев, родственников, которых больной обвиняет в издевательствах, порче имущества, воровстве. Нередко наблюдается усложнение бредовой системы вследствие присоединения идей отравления, вербальных иллюзий и галлюцинаций. Больные сохраняют активность; признаки деменции долго не обнаруживаются.

50. Конверсионные расстройства. Механизмы, лежащие в основе. Клинические проявления. Диагностические критерии.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства -расстройства, которые выражаются в утрате сознательного контро¬ля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролирова¬нием движений тела–с другой. Происхождение – психогенное, тесная связь по времени с трав-матическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми события¬ми или нарушенными взаимоотношениями. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юно¬шеского и подросткового возраста, чем для среднего возраста. Общие признаки, заключаются

- в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое,

- осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предпола¬гается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оце¬нить. Термин «конверсия» подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, (которые индивидуум не может разрешить) и трансформированный в сим¬птомы.

Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко на¬блюдаются за исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или исчезновение диссоциативного состояния может ограничиваться длительностью этих процедур. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремитированию спус¬тя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с трав¬матическим жизненным событием. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть: а) наличие клинических признаков, изложенных для отдельных диссоциативных расстройств; б) отсутствие какого-либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы; в) наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным). Диссоциативная амнезия - основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Клиника: потеря памяти (частичная) на недавние, важные события трав¬матического характера, сопровождающаяся растерянностью. Прояв¬ляется в виде нескольких форм: – локализованная амнезия – потеря памяти на события от не¬скольких часов до дней; – генерализованная амнезия – потеря памяти на весь период бо¬лезни; – селективная амнезия – на некоторые события болезни; – непрерывная амнезия – забывание каждого последовательно¬го события. Диагностические указания: Для достоверного диагноза требуются: а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);

б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной уста¬лости.

Диссоциативная фуга -имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды с удивительной степенью полноты. Иногда отме¬чается новая идентичность личности. Период фуги амнезируется. Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть: а) признаки диссоциативной амнезии; б) целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики); в) поддержание и уход за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как проехать, заказывают еду). Диссоциативный ступор- диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произ-вольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, при-косновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Пол¬ностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движе¬ния. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный то¬нус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии. Клиника: ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловлен¬ный – снижение или отсутствие произвольных движений и реакций на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение), отсутствие речи. Больной находится ни в состоянии сна, ни бодрствования.

Диагностические указания: Для достоверного диагноза должны быть: а) вышеописанный ступор;

б) отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;

в) сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.

Диссоциативные судороги - (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно ими¬тировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса. Клиника: длительность от минут до часов. Демонстративный характер под¬черкивает то, что происходит в присутствии посторонних наблюда¬телей и исчезает при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встреча¬ются абортивные формы – обмороки, слезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при от¬казе взрослых выполнить требования ребенка.

Диссоциативные расстройства моторики- утрата способности к движению конечности или ее части или к движению конечностей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут появ¬ляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обуславливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия - абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конеч¬ностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича. Клиника: полный или частичный паралич конечности (моно-, геми- и пара-парезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афо¬ния, дизартрия, блефароспазм.