1) Дослідження гостроти зору; 2) дослідження поля зору; 3) вивчення дна ока.

Вивчення гостроти зору проводиться для кожного ока окремо за допомогою спеціальних таблиць (частіше всього використо­вуються таблиці Сивцова). Названі таблиці складаються із букв, незамкнених кілець або контурних малюнків, що розміщені у 12 рядках. Верхні рядки написані більшими буквами або знаками, а нижні — у зменшених розмірах.

Око, що бачить нормально, відрізняє десятий рядок на відстані 5 м. Такий зір умовно приймають за одиницю (visus =1). Якщо на цій відстані хворий бачить шостий рядок, то гострота зору вважається такою, що дорівнює 0,6, якщо п'ятий — 0,5, перший — 0,1.

У разі низької гостроти зору у важких хворих можна проводити орієнтовне дослідження рахунку пальців лікаря на різній відстані. Оскільки товщина букв першого рядка таблиці Сивцова приблизно дорівнює товщині пальця руки, то навіть у разі такого приблизного дослідження можна мати цифровий вираз. Якщо хворий відрізняє пальці дослідника на відстані 1 м, то гострота зору дорівнює приблизно 0,02, якщо на відстані 0,5 м — 0,01. Якщо зір дуже низький, то хворий може лише порахувати пальці перед обличчям.

Поле зору — це простір і оточуючі предмети, які бачить нерухоме око. Зовні здорове око бачить на 90°, вниз — на 70°, вгору і досе­редини — на 60°. Дослідження полів зору проводять для кожного ока окремо за допомогою спеціального приладу — периметра.

Важливе значення для діагностики має також вивчення полів зору на різні кольори.

Крім периметри у клініці існує так зване орієнтовне контрольне дослідження полів зору, що застосовується у хворого, що лежить, і дає попереднє уявлення вираженості їх змін. Для цього лікар сідає перед хворим, закриває одне око рукою і просить хворого закрити своєю рукою своє око навпроти. Хворого просять дивитися відкритим оком у відкрите око дослідника, зберігаючи нерухомим очне яблуко. Після цього лікар починає дослідження, проводячи руку точно посередині між оком обстежуваного і своїм ззовні у середину, до ока. Хворий повинен сказати, коли він починає бачити пальці лікаря. Це може збігатися з тим моментом, коли й лікар починає бачити свої пальці (поля зору лікаря умовно приймаються за норму). Так досліджують зовнішнє, внутрішнє, верхнє і нижнє поля зору.

Дослідження очного дна за допомогою офтальмоскопа дозволяє вивчити стан соска зорового нерва, який змінюється за наявності різних патологічних станів мозку.

Симптоми ураження:

1.     Амбліопія -  зниження гостроти зору.

2.     Амавроз -  сліпота.

3.     Скотома -  випадіння частинки поля зору, яке сприймається хворим як пляма.

4.     Анопсія  - випадіння полів зору (рис.)

а) скронева (бітемпоральна) геміанопсія – випадіння скроневих полів зору (ІІ);

б) біназальна геміанопсія – випадіння носових половин поля зору (ІІІ);

в) трактусова геміанопсія – випадіння лівих чи правих половин зору (ІV, V);

г) квадрантна анопсія – випадіння частин поля зору (VІ, VІІ).

5.     При подразненні коркового центру зору виникають зорові фотопсії або зорові галюцинації.

6.     Зорова агнозія.

7.     На очному дні спостерігають застій дисків зорового нерва (пухлини, енцефаліт), атрофію дисків зорового нерва, поблідніння скроневих частин дисків

ІІІ  – окоруховий нерв.

Функція -  змішаний  нерв, поєднує рухову і парасимпатичну функції. Забезпечує інервацію п”яти поперечно-смугастих м”язів (верхнього, нижнього і медіального прямих м”язів ока, нижнього косого м”яза і м”яза, що піднімає верхню повіку) та двох гладких м”язів (м”яза, що звужує зіницю і м”яза, що забезпечує акт конвергенції).

Анатомія. Ядра окорухових нервів розташовані на рівні верхніх горбків пластинки покришки на дні водопроводу мозку.

Розрізняють 5 ядер даних нервів: парні великоклітинні сома­тичні ядра (nucl. nervi oculomotorii), що мають у цілому форму циліндра 4 —5 мм завдовжки і складаються з великих клітин, парні дрібноклітинні вегетативні ядра (Якубовича) і непарне дрібноклітинне ядро (Перля).

У середині великоклітинних ядер є розподіл на клітинні групи, що і іннервують окремі м'язи. У їх зовнішньому відділі — найфрон-тальніше розміщена група клітин, що іннервують м'яз — підіймач верхньої повіки. Дещо назад є клітинні групи, що іннервують верхній прямий м'яз, який рухає очне яблуко догори, і нижній косий м'яз, який рухає очне яблуко зовні і вгору. У внутрішньому відділі великоклітинних ядер дорсальніше розміщена група клітин, що іннервують присередній (внутрішній) прямий м'яз (рух очного яблука всередину). Позаду від нього є клітини, що іннервують нижній прямий м'яз (рух очного яблука вниз).

Вегетативні ядра Якубовича відносяться до парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, вони іннервують м'яз — звужувач зіниці (m. sphincter pupullae).

Вегетативне ядро Перліа іннервує зіничний м'яз, який забез­печує акт акомодації.

Соматичні ядра окорухових нервів отримують імпульси від кори великого мозку по пірамідному шляху з двох боків.

До цих ядер підходять волокна із заднього поздовжнього пучка, по яких здійснюється зв'язок з ядрами вестибулярного нерва, а також взаємозв'язок усіх окорухових ядер стовбура. Заднійпоздовжній пучок відіграє важливу роль у координації окорухових функцій.

Із речовини мозку окоруховий нерв виходить на основу біля передньої частини мосту, між ніжками мозку.

Спрямовуючись уперед, нерв розміщується між задньою мозковою і верхньою мозочковою артеріями, пронизує тверду мозкову оболону і проходить крізь верхню очноямкову щілину в порожнину ока. Перед входом в око він прилягає до верхньо-зовнішнього відділу печеристої пазухи і знаходиться зовні від внутрішньої сонної артерії. Такий тісний зв'язок із навколишнімисудинами зумовлює ураження цього нерва за наявності патології названих судинних утворень.

Перед тим як досягти зіниці, окоруховий нерв поділяється на верхню і нижню гілки (r. superiorта r. inferior). Верхня гілка нерва, проходячи у верхньому відділі очної ямки, іннервує м'яз —підіймач верхньої повіки і верхній прямий м'яз ока. Нижня гілка у порожнині зіниці ділиться на три гілки, що йдуть до при-середнього прямого, нижнього прямого і нижнього косого м'язів ока. Від однієї із цих гілок, присередньої, відділяється окоруховий корінець (rad. oculomotoria), до складу якого входять відростки клітин парасимпатичних ядер Якубовича і Перліа. Цей корінецьпідходить до повікового вузла (g. cilliare). Далі ці парасимпатичні волокна ідуть до очного яблука, проникають через його оболонки та іннервують м'яз — звужувач зіниці і зіничний м'яз

  Скарги хворого: на двоїння предметів, опущення повіки, косоокість.

Методи дослідження:  Дослідження починають з огляду, під час якого необхідно звернути увагу:

1) чи однакові повікові щілини, чи немає опущення верхньої повіки (птоз); 2) чи немає випинання очного яблука (екзофтальм) і його западання (енофтальм); 3) чи немає косоокості (косоокість збіжна і розбіжна); 4) чи однакові зіниці (нерівномірність зіниць називається анізокорією; зіниця може бути розширеною — мідріазабо звуженою — міоз); 5) чи немає змін форми зіниць (зіниці можуть бути довгастої форми із зазубреннями тощо). Хворого запитують, чи буває у нього двоїння в очах.

Після огляду приступають до вивчення обсягу рухів очного яблука. Вивчають конвергенцію очних яблук, тобто уміння зводити їх до носа.

Під час вивчення обсягу рухів очного яблука хворого просять дивитися на молоточок або палець дослідника, який водить ним у різних напрямках (вгору, вниз, вправо, вліво, а для вивчення конвергенції — до носа).

Далі вивчають реакцію зіниць на світло, акомодацію і кон­вергенцію.

Реакцію зіниць на світло (пряму) досліджують у кожному оці окремо. Посадивши хворого обличчям до світла, просять його закрити одне око рукою і дивитись іншим, відкритим, оком, у далечінь, вивчаючи таким чином вплив акомодації. Своєю рукою лікар затінює і освітлює відкрите око, пильно стежачи за реакцієюзіниці. Під час затінення ока спостерігається розширення зіниці, а під час освітлення — звуження.

У разі співдружної реакції зіниці на світло, затіняючи чи освітлюючи одне око, стежать за іншим. За такої умови аналогічна реакція зіниці (розширення під час затінення і звуження — під час освітлення) спостерігається не тільки в тому оці, що подраз­нюється світлом, а і в іншому.

Реакція зіниці на акомодацію. Під час акту акомодації, тобто пристосування бачити на різній відстані, що досягається зміною кривизни кришталика, відбувається зміна величини зіниці. Коли хворий дивиться на далеку річ, зіниця розширюється, а на близь­ку — звужується. Досліджувати цю реакцію необхідно також для кожного ока окремо. Для цього пропонують спочатку дивитисяоком на річ, що знаходиться на відстані, а потім — на кінчик пальця дослідника біля ока.

Реакція зіниці на конвергенцію є по суті акомодаційною реак­цією. Досліджується вона під час акту конвергенції, тобто коли хворому потрібно дивитися на палець дослідника, який набли­жають до носа. У цей час відбувається звуження зіниці.

Рефлекторна дуга зіничної реакції на світло має таку анатомічну основу: аферентна частина іде по зоровому нерву до верхніх горбків пластинки покришки, звідки через вставні нейрони — доядер Якубовича. Від цих ядер починається еферентна частина, яка по окоруховому нерву в складі парасимпатичних волокон через повіковий вузол іде до м'яза, що звужує зіницю. У зв'язку з тим що верхні горбки пластинки покришки мають зв'язок з ядром Якубовича з обох боків, подразнення, надходячи від одного ока, передаються до ядер Якубовича не тільки свого, але й протилеж­ного боку. Це забезпечує співдружну зіничну реакцію на світло.

Симптоми ураження.

1.     Опущення верхньої повіки – птоз;

2.     Розбіжна косоокість;

3.     Двоїння предметів;

4.     Неможливість руху очного яблука вгору, вниз, досередини;

5.     Розширення зіниці;

6.     Порушення конвергенції;

7. Відсутність прямої та зворотньої реакції зіниці на світло.

 

Рис.Симптоми ураження лівого окорухового нерва (птоз , розбіжна косина )

ІУ  – блоковий нерв.

Функція  - руховий нерв, інервує верхній косий м”яз ока.

Анатомія. Ядро цього нерва розміщується у покришці ніжок мозку на рівні нижніх горбківпластинки покришки на дні водопроводу мозку.

Перш ніж вийти на поверхню мозку, волокна, що утворюють нерв, ще у мозковій речовині переходять на протилежний бік. Таким чином, у товщині переднього мозкового паруса утворюється перехрест блокових нервів (decusatio nervorum trochlearum). Далі нерв простежується у мозку в зоні вуздечки переднього мозкового паруса і потім огинає ніжку з латерального боку. На основі мозку його можна найти в щілині між скроневою часткою півкулі і ніжкою мозку. Нерв входить в орбіту через верхню очноямкову щілину, розміщуючись у цій щілині над окоруховим нервом, та іннервує верхній косий м'яз.

Ядро блокового нерва по пірамідному шляху отримує волокна із кіркових окорухових центрів двох півкуль. Воно також має зв'язок з вестибулярними ядрами за допомогою задньогопоздовжнього пучка.

Скарги хворого:  двоїння при погляді вниз.

Методика дослідження:  попросити хворого подивитись вверх.

Симптоми ураження: двоїння при погляді вниз.

УІ  – відвідний нерв.

Функція -  руховий, інервує зовнішний прямий м”яз ока.

Анатомія. Відвідний нерв є руховим. Ядро нерва розташоване у покришці мосту. Вонопроектується з боку ромбоподібної ямки у лицевому горбку в ділянці задніх відділів медіального підвищення. Це ядро лежить всередині і дорсальніше від ядра лицевого нерва. Ядро описаного нерва по пірамідному шляху одержує волокна з рухових кіркових центрів двох півкуль.

Волокна цього нерва пронизують усю речовину мосту і з'являються на основі мозку в борозні між мостом і пірамідою довгастого мозку. Далі нерв прямує вперед, проходячи через твердумозкову оболону, йде через печеристу венозну пазуху, розміщується поряд із внутрішньою сонною артерією та II —V черепними нервами.

У зоні печеристого венозного сплетення в його склад входять симпатичні волокна із сплетення навколо внутрішньої сонної артерії. Далі нерв входить через верхню очноямкову щілину в очну ямку, пронизує сухожилкове кільце, проходить під окоруховим нервом, іде до зовнішнього прямого м'яза ока, який іннервує.

Скарги: двоїння в очах, особливо при погляді в сторону ураженого м”яза, косоокість. 

Методика дослідження. Досліджують рух очного яблука назовні.

Симптоми ураження: збіжна косоокість, двоїння при погляді в бік ураженого м”яза.

Локалізація функцій в корі  головного мозку. Синдроми ураження.

 

Головний мозок (encephalon,cerebrum) включає праву і ліву півкулі та мозковий стовбур. Кожна півкуля має три полюси: лобовий, потиличний і скроневий. У кожній півкулі виділяють чотири частки: лобову, тім'яну, потиличну, скроневу та острівець.

Поверхня великого мозку є корою, вона порізана борознами, що розділяють її на частки і звивини, внаслідок чого значно збільшується площа кори.

Функції кори головного мозку

1. Це вищий відділ ЦНС

2. Забезпечує довільні рухи, дає початок пірамідному шляху

3. Кора є органом свідомого сприймання чутливих подразнень

4. Кора є анатомічною базою умовно-рефлекторної діяльності.

5. Кора є органом аналізу і синтезу всіх подразнень з зовнішнього світу і з внутрішніх органів.

6. Кора є носієм індивідуального досвіду.

7. Кора відповідає за психічну діяльність і мову.

8. Кора забезпечує регулюючий вплив на нижчележачі відділи нервової системи.

Лобна частка. Локалізація функцій. Функцією кори лобних часток є організація рухів і рухових механізмів мови, поведінки, мислення і пам’яті.

1. Передня центральна звивина – це рухові проекційні ділянки для мускулатури протилежної частини тіла.

Проекція для окремих м’язових груп представлена тут у оберненому порядку до розташування їх на тілі: верхнім відділам передньої центральної звивини відповідає нога, середнім відділам – рука, та нижнім відділам – обличчя, язик, глотка, гортань.

2. Задній відділ верхньої лобної звивини – це проекційна зона, що відповідає за рухи тулуба, є центром прямоходіння і прямостояння. Центр зв’язаний з протилежною півкулею мозочка (через  міст).

3. Задній відділ середньої лобної звивини – центр повороту голови і очей в протилежну сторону. Шляхи, що йдуть від цього центру, мають зв’язок (через пірамідний шлях) з заднім повздовжнім пучком у стовбурі головного мозку і здійснюють іннервацію погляду.

4. Поряд з центром повороту голови і очей розташований центр письма.

5. Задній відділ нижньої лобної звивини лівої півкулі – центр експресивної (моторної) мови (центр названий іменем французького вченого Брока).

Симптоми пораження та подразнення

Лобна доля

1. Вогнища в зоні передньої центральної звивини викликають центральні парези та паралічі. Оскільки клітини Беца розташовані тут компактно, то ураження кори проявляються обмеженими монопарезами з явним переважанням в руці, в нозі або в обличчі, або чистими моноплегіями на протилежному боці.

2. Подразнення прецентральної звивини патологічним процесом супроводжується нападами джексонівської епілепсії, які проявляються у вигляді клонічних або тоніко-клонічних судом обмежених мязових груп, відповідних часткам кори, які подразнюються: судоми виникають на боці, протилежному патологічному осередку в мозку і не супроводжуються втратою свідомості.

3. Подразнення переднього адверсивного поля (заднього відділу верхньої лобної звивини) викликає раптові судоми одразу всієї протилежної мускулатури з втратою свідомості.

4. Подразнення задніх відділів середньої лобної звивини призводить до приступів поєднаного повороту голови та очей в бік, протилежний патологічному осередку.

5. Подразнення оперкулярної частки нижньої лобної звивини викликає напади ритмічних жувальних рухів, прицмокування, облизування, тощо.

6. Ураження передніх відділів верхньої та середньої лобних звивин викликає лобну атаксію, яка проявляється в основному розладами ходи та стояння. Хворий не може утримуватися в вертикальному положення і падає (астазія), а також не може ходити (абазія). Хода нагадує лисячу, відмічається хиткість при ході переважно в бік протилежний вогнищу ураження.

7. Ураження задніх відділів середньої лобної звивини призводить до повороту голови і очей в бік осередку (корковий параліч погляду).

8. При ураженні задньої частки нижньої лобної звивини (центру Брока) виникає моторна афазія. Хворий втрачає набуті мовні навички, не може висловити своєї думки. При цьому він розуміє звернену до нього мову. При легких ураженнях можуть виникати “словесні емболи”, персеверації, аграматизм, ехолалія, “телеграфний стиль мови”

Розрізняють (за А. Лурія) 3 форми моторної афазії: аферентну, еферентну, динамічну

а) Аферентна моторна афазія пов’язана з ушкодженням нижніх відділів зацентральної (постцентральної) звивини, які забезпечують іннервацію оральної, артикуляційної мускулатури. При такій афазії страждає артикуляція звуків. У хворого втрачається автоматизована мова, повторення слів, називання предметів. Ця афазія пов’язана з оральною апраксією.

б) Еферентна моторна афазія – це афазія Брока, тобто вона виникає, при ураженні центру Брока в лівій півкулі (у правшів). При ній зберігається артикуляція окремих звуків, але хворий не може вимовляти серію звуків, слова, фрази. При повній афазії хворий зовсім не говорить, при неповній – зберігається телеграфний стиль мови (речення будуються переважно з іменників).

в) Динамічна моторна афазія – це афазія, що виникає при ураженні кіркової зони попереду від центру Брока. Для цього виду афазії характерна мовна аспонтанність, відсутність мовної ініціативи, коли хворий не хоче активно говорити. Проте він добре повторює окремі речення, слова, відповідає на запитання.

9. Аграфія – втрата письма. Буває при ураженні задніх відділів середньої лобної звивини

10. При ураженні лобної частки можуть з’являтись субкортикальні рефлекси.

11. Поява “хапальних” феноменів. У хворого спостерігається мимовільне захоплення рукою предмета при торканні його до його долоні. “Нав’язливе хапання” – це мимовільне бажання захоплювати оточуючі предмети або слідкувати рукою за переміщенням предмету (феномен спостерігається у маленьких дітей в результаті розгальмування).

12. Феномен “супротиву” або “протидії” – при спробі лікаря вивести ту чи іншу частину тіла хворого з певного положення автоматично напружуються м’язи-антагоністи і виникає певний опір

13. При ураженні полюса лобної частки і дифузних ураженнях кори лобних часток розвиваються розлади психіки, які мають свої особливості і вважаються характерними для даної локалізації процесу – так звана лобна психіка.

Спостерігається: апатія, торпідність психічних реакцій, послаблення пам’яті та уваги, відсутність критичного ставлення до свого стану, неадекватна оцінка важкості захворювання. частіше ніж депресія, спостерігаються ейфорія, схильність до гумору, грубих та плоских жартів, дитячість у поведінці, типовими є неохайність хворого (сечовипускання у палаті на підлогу, в ліжко).

14. Іноді спостерігається невиразність та маскоподібність обличчя, загальна гіпокінезія, що пояснюється ураженням зон лобної частки, пов’язаних з екстра пірамідною системою.

15. Лобна апраксія. Це розлади рухової активності, зміни поведінки, що з’являються за рахунок порушення навичок, вчинків, дій, набутих протягом життя. Найбільш переконливими є своєрідні розлади поведінки під час сечовипускання у хворих з ураженням лобних часток.

Тім’яна частка

Функція тім’яної частки пов’язана, в основному, з орієнтацією в просторі і часі і з аналізом подразнень від чутливих рецепторів.

Локалізація  функцій в тім’яній частці

1. В постцентральній звивині знаходиться ядро аналізатора загальної чутливості. В ній закінчуються провідні шляхи больової, температурної, тактильної, м’язово-суглобової і вібраційної чутливості. У верхніх відділах постцентральної звивини представлена чутливість від нижньої кінцівки, в середніх – від руки, в нижніх – від обличчя.

2. Верхня тім’яна  частка. Тут представлені складні види чутливості: стереогностична, локалізації, дискримінації, відчуття ваги, тиску, положення кінцівки в просторі.

3.     Нижня тім’яна частка. В надкрайовій звивині знаходиться центр праксису. В кутовій звивині лівої тім’яної частки – центри читання (лекції) та лічби (калькулії).