- •Раздел II. Система профилактики ряда интра- и послеоперационных осложнений
- •Глава 1. Основные идеи в профилактике осложнений
- •Глава 2. Особенности анестезиологического пособия в снижении хирургической агрессии при вмешательствах на тазобедренном суставе
- •2.1. Общая или региональная анестезия? Выбор за Вами.
- •2.2. Клинико-анатомические и физико-фармакологические особенности проведения нейроаксиальных блокад
- •Методика проведения нейроаксиальных блокад
- •Методика проведения 3 in 1 по Winnye
- •2.3. Общие принципы профилактики осложнений при методиках регионарной анестезии
- •Абсолютные противопоказания
- •Относительные противопоказания
- •Состояние больного
- •Премедикация
- •Узи ассоциированная регионарная анестезия
- •2.4. Влияние методов анестезиологического пособия на объем кровопотери и репаративно-пролиферативные процессы
- •2.5. Медикаментозная коррекция кровопотери при вмешательствах на тазобедренном суставе
- •Глава 3. Послеоперационные меры профилактики возможных осложнений оперативного лечеия
- •3.1. Послеоперационное обезболивание пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости
- •3.2. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений при травмах проксимального отдела бедра
- •Глава 4. Профилактика тромбоэмболичеких осложнений при травмах проксимального отдела бедренной кости
- •4.1. Сравнительная оценка свертывающей системы крови у пациентов с последствиями травм тазобедренного сустава
- •4.2. Динамика системы гемостаза после операции у пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава
- •4.3. Система профилактики тромбоэмболических осложнений при травме проксимального отдела бедренной кости
- •4.3.1 Оценка влияния вариантов регионарной анестезии на изменение состояния системы гемокоагуляции
- •4.3.2 Обоснование сочетанной тромбопрофилактики при операциях на тазобедренном суставе
- •Глава 5. Оценка результатов лечения пострадавших с повреждениями проксимального отдела бедренной кости
- •5.1. Анализ стационарного этапа лечения пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости
- •5.2. Ближайшие клинико-функциональные результаты лечения
- •5.3. Сравнительная оценка качества жизни после лечения травмы тазобедренного сустава
- •5.4. Особенности в лечении повреждений проксимального отдела бедра, отмеченные за годы исследования
2.2. Клинико-анатомические и физико-фармакологические особенности проведения нейроаксиальных блокад
Нами ранее доказано [Анисимов О.Г., 2011], что для проведения эффективной эпидуральной анестезии для обезболивания операций в области тазобедренного сустава требуется сегментарная блокада на уровне Th9 – L3, что требует проведения катетеризации эпидурального пространства в промежутке L1-L2. По данным многочисленных исследований безопасно проводить спинальную пункцию в межостистых промежутках не выше уровня L2. Таким образом, при анестезиологическом обеспечении данных хирургических вмешательств, следует использовать КСЭА проведенную из разных сегментарных промежутков.
Многочисленными исследованиями доказано, что все виды нейроаксиальных блокад сопровождает гипотония большей или меньшей степени выраженности. Предложены различные методы профилактики и лечения данных осложнений. Патофизиологически, это происходит в результате острого несоответствия объема циркулирующей крови увеличившейся емкости сосудистого русла, в ответ на десимпатизацию сосудов – сопротивлений. Таким образом, чем меньше будет область симпатической блокады, тем менее выраженные будут гемодинамические изменения.
Известен и широко используется метод односторонней спинальной анестезии, когда в результате действия гипербарического раствора местного анестетика происходит анестезия одной (нижележащей) стороны и, как следствие, зона симпатической блокады уменьшается вдвое. Однако при острой травме практически невозможно уложить больного на сторону оперативного вмешательства в виду сильного болевого синдрома.
В России не зарегистрированы гипобарические местные анестетики. Однако, на сегодняшний день появились убедительные данные [Сафин Р.Р., 2015] свидетельствующие о том, что изобарические растворы местных анестетиков приобретают гипобарические свойства при их нагревании до 40˚ С. Учитывая данный факт стало возможным провести юнилатеральную спинальную анестезию в положении больного на здоровой стороне.
При невозможности провести спинальную анестезию для достижения поставленных результатов и повышения качества помощи больным с операциями в области тазобедренного сустава следует пользоваться «альтернативными методиками». Это может быть комбинацией спинальной анестезии и блокады крестцово-подвздошного сплетения методом «3 in 1 block” по Winnye. Так же этой блокадой можно дополнить тотальную внутривенную анестезию.
Для понимания происходящего при данной блокаде процесса необходимо вспомнить понятие «Тугого ползучего инфильтрата». А.В. Вишневский – гордость Казанской хирургической школы, предложил его в середине прошлого века, описав возможность распространения раствора местного анестетики в пределах фасциального влагалища мышцы или сосудисто-нервного пучка.
Winnye рекомендует ограничить дистальное распространение местного анестетика путем поперечного давления на проекцию бедренного нерва при его блокаде. Таким образом по передней поверхности m. iliopsoas, анестетический раствор поднимется к крестцово-подвздошному сплетению, обеспечив блокаду всех его нервов, за исключением седалищного.
Учитывая вышеизложенное, наиболее целесообразным методом выбора анестезиологического обеспечения операций области тазобедренного сустава является односторонняя комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, проведенная на разных сегментарных уровнях. При невозможности проведения данной методики следует дополнить тотальную внутривенную или субарахноидальную анестезии блокадой по Winnye.