Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

Функциональные методы исследования в акушерстве

В настоящее время для проведения исследования в акушерстве используют фильтр частотой 100–150 Гц (рекомендована Международным обществом по применению допплерографии в перинатологии). Использование более высокочастотных фильтров при исследовании скорости кровотока в пупочных артериях нередко приводит к ложноположительным результатам в диагностике критического состояния плода.

Для получения качественных кривых скоростей кровотока следует стремиться к тому, чтобы угол сканирования не превышал 60°. Наиболее стабильных результатов достигают при угле сканирования 30–45°.

Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие показатели:

■систоло-диастолическое отношение (А/В) — отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);

■индекс резистентности — (А–В)/А;

■пульсационный индекс — (А–В)/М, где М — средняя скорость кровотока за сердечный цикл (рис. 5).

Установлено, что наиболее ценная информация о состоянии фе-

топлацентарного комплекса может быть получена при одновременном исследовании кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, во внутренних сонных или магистральных артериях головного мозга.

Существует несколько классификаций нарушения маточно-плацентар- ного и плодово-плацентарного кровотока. В нашей стране наибольшее распространение получила следующая [7]:

■I степень.

А — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке.

■II степень. Одновременное нарушение маточно-плацентарного и пло- дово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен конечный диастолический кровоток).

Рис. 5. Схема расчета допплеровского кровотока.

Рис. 6. Нормальный кровоток в маточной артерии.

Рис. 7. Нормальный кровоток в артерии пуповины.

Рис. 8. Диастолическая выемка на кривой маточной артерии.

Функциональные методы исследования в акушерстве

Функциональные методы исследования в акушерстве

Рис. 9. Сниженный маточный кровоток.

Рис. 10. Отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины.

■III степень. Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при

сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке. Важный диагностический признак — появление диастолической вы-

емки на кривых скоростей кровотока в маточной артерии, возникающей в начале диастолы. За патологическую диастолическую выемку следует принимать только такое изменение кровотока, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости. При наличии указанных изменений довольно часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению.

О нарушении маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует уменьшение диастолического кровотока в маточных артериях, о

нарушении фетоплацентарного — снижение диастолического кровотока

вартериях пуповины, нулевое или отрицательное его значения.

Сфизиологической точки зрения определение нулевого диастолического кровотока в артериях пуповины означает, что кровоток у плода

вэтих случаях приостанавливается или имеет очень низкую скорость

вфазу диастолы. Наличие отрицательного (реверсионного) кровотока свидетельствует о том, что его движение осуществляется в обратном направлении, т.е. к сердцу плода. Вначале отсутствие конечного диастолического компонента кровотока в отдельных циклах имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным увеличением их продолжительности. В последующем это приводит к отсутствию положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Для терминальных изменений характерно появление реверсионного диастолического кровотока. При этом реверсионный диастолический кровоток первоначально отмечают в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. Затем его наблюдают во всех циклах, он занимает бoльшую часть продолжительности диастолической фазы. Обычно проходит не более 48–72 ч до внутриутробной смерти плода с момента регистрации постоянного реверсионного кровотока в артерии пуповины в конце II и в III триместрах беременности.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что более чем в 90% случаев отсутствие конечной диастолической скорости кровотока

вартерии пуповины сочетается с гипотрофией плода.

Имеются сообщения о том, что если при отсутствии гипотрофии плода нулевой или отрицательный кровоток сохраняется на протяжении 4 нед и более, то это в значительном числе наблюдений может указывать на хромосомную патологию и аномалии развития, чаще всего это трисомия 18 и 21.

Определенную дополнительную информацию может дать исследование мозгового кровотока. Патологические кривые скоростей кровотока в мозговых сосудах плода (в средней мозговой артерии), в отличие от аорты и артерии пуповины, характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока. Поэтому при страдании плода отмечают снижение индекса сосудистого сопротивления.

Увеличение мозгового кровотока свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии и заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением таких жизненно важных органов, как мозг, миокард, надпочечники.

В последующем при динамическом наблюдении могут отмечать «нормализацию» кровообращения (снижение диастолического кровотока на допплерограмме). Однако подобная «нормализация» в действительности

Функциональные методы исследования в акушерстве

Функциональные методы исследования в акушерстве

представляет собой псевдонормализацию и является следствием декомпенсации мозгового кровообращения.

Отмечено, что усиление мозгового кровотока характерно только для асимметричной гипотрофии плода, в то время как при симметричной форме этого не наблюдается.

Установлено, что индекс резистентности при определении маточноплацентарного кровотока у здоровых плодов в III триместре беременности равен в среднем 0,48±0,05; при начальных его нарушениях — 0,53±0,04; при выраженных — 0,66±0,05; при резко выраженных — 0,75±0,04. При исследовании фетоплацентарного кровотока индекс резистентности был равен в среднем 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05 соответственно.

В целом при применении допплерометрии точность диагностики здорового плода или нарушения его состояния составляет в среднем 73%. Отмечена довольно четкая корреляция между изменениями показателей допплерографии и гипотрофией плода. Так, при нарушении фетоплацентарного кровотока гипотрофия плода может быть установлена в 78% наблюдений. При снижении маточно-плацентарного кровотока, с одной стороны, гипотрофия развивается в 67%, а при билатеральном уменьшении кровотока — в 97%. При одновременном снижении маточ- но-плацентарного и фетоплацентарного кровотока гипотрофия также возникает почти во всех наблюдениях.

Ценную информацию цветная допплерография может дать при диагностике обвития пуповиной вокруг шеи плода. Обвитие пуповиной — наиболее частое осложнение, с которым приходится встречаться акушерам (его наблюдают приблизительно у каждой 4-й роженицы). Острая гипоксия плода при патологии пуповины возникает в 4 раза чаще, чем при нормальных родах. Поэтому диагностика обвития пуповиной вокруг шеи плода имеет важное практическое значение. Для обнаружения обвития пуповиной используют цветную допплерографию. Первоначально датчик устанавливают вдоль шеи плода. В случае однократного обвития в данной плоскости сканирования обычно удается выявить три сосуда (две артерии и одну вену). При этом в связи с разной направленностью кровотока артерии и вены изображаются синим или красным цветом и наоборот. Использование данного способа сканирования в большинстве случаев позволяет установить также и кратность обвития. Для подтверждения диагноза следует применять и поперечное сканирование шеи плода. В плоскости этого сканирования сосуды пуповины будут изображаться как линейные трубчатые структуры красного и синего цвета. Однако недостаток данного способа сканирования заключается в невозможности установить кратность обвития.

Следует отметить, что в ряде случаев могут возникнуть определенные трудности при дифференциации двукратного обвития и расположения петли пуповины в области шеи плода. При этом необходимо иметь в виду, что если при обвитии пуповиной на сканограммах будут опре-

Рекомендуемая литература

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Ромеро Р., Пилу Д., Дженти Ф. и др. – М. : Медицина, 1994.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М.: Видар, 1996.

Врожденные пороки развития. Пренатальная диагностика и тактика / под ред. Б.М. Петриковского, М.В. Медведева, Е.В. Юдиной. — М. : Реальное время, 1999.

Ультразвуковая фетометрия : справ. таблицы и нормативы / под. ред. М.В. Медведева. — М. : Реальное время, 2003.

Клиническая визуальная диагностика / под ред. В.Н. Демидова, Е.П. Затикян. — Вып. I–V. — М. : Триада-Х, 2000–2004.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Функциональные методы исследования в акушерстве» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Функциональные методы исследования в акушерстве

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Самопроизвольный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока [22].

Согласно определению ВОЗ, аборт — самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту до 22 нед беременности [9].

МКБ-10: • О03 Самопроизвольный аборт • О02.1 Несостоявшийся выкидыш • O20.0 Угрожающий аборт.

Эпидемиология

Самопроизвольный выкидыш — самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 нед беременности. При учете беременностей по определению уровня хорионического гонадотропина количество выкидышей возрастает до 31%, причем в 70% из них беременность прерывается до того момента, когда она может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается до 8 нед по типу анэмбрионии [12, 25].

Профилактика

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют.

Для профилактики дефектов нервной трубки, которые могут быть причиной ранних самопроизвольных выкидышей, рекомендован прием фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг [18]. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза должна быть увеличена до 4 мг/сут.

Этиология

Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, в сроках 8–11 нед доля хромосомной патологии составляет 41–50%, в сроках 16–19 нед она снижается до 30% [14].

бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из цервикального канала обильные, при УЗИ в полости матки определяются остатки плодного яйца, во

IIтриместре — остатки плацентарной ткани.

Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся лихорадкой,

ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре обнаруживаются тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — гибель эмбриона или плода в сроках до 20 нед беременности при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки.

Для уточнения диагноза необходимо провести осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах (при подозрении на новообразования шейки матки производят кольпоскопию и биопсию), осторожное бимануальное исследование, определение уровня хорионического гонадотропина.

В выработке тактики ведения беременности при кровотечении в I триместре беременности решающая роль принадлежит УЗИ.

Неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца при маточной беременности при УЗИ:

■отсутствие сердцебиения эмбриона с копчикотеменным размером более 5 мм [10];

■отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм в 3 ортогональных плоскостях при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании [6].

Кдополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим

онеблагоприятном исходе беременности, относят:

■аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;

■частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов в минуту при гестационном сроке 5–7 нед беременности;

■большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца [21].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с внематочной беременностью, пузырным заносом, нарушениями менструального цикла (олигоменореей), доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки, тела матки и влагалища (см. таблицу).

Самопроизвольный аборт (выкидыш)