Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

Привычное невынашивание беременности

исключить воспалительные заболевания органов малого таза или провести их лечение.

■Гистероскопия в последние годы получила широкое распространение и стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии [74]. Однако в связи с более высокой стоимостью по сравнению с ГСГ метод применяют у женщин с указанием на наличие внутриматочной патологии по предварительным данным ультразвукового исследования (УЗИ). При гистероскопии можно осмотреть полость матки, определить характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) провести малотравматичное хирургическое лечение — удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. При удалении внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопическим контролем, что предотвращает возможность перфорации стенки матки.

■УЗИ проводят в первой фазе менструального цикла, что позволяет предположительно поставить диагноз субмукозной миомы матки, внутриматочных синехий, а во второй фазе цикла — выявить внутриматочную перегородку и двурогую матку. Особое значение этот метод приобретает на ранних этапах беременности, когда его чувствительность при диагностике данных состояний составляет 100%, а специфичность — 80% [101]. Вне беременности диагноз требует дополнительного подтверждения другими методами.

■Зарубежные авторы указывают на преимущество соногистерографии (УЗИ с помощью трансвагинального датчика с предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида) перед ГСГ, так как она позволяет провести дифференциальную диагностику между внутриматочной перегородкой и двурогой маткой. При соногистерографии можно не только изучить форму полости матки, но и определить конфигурацию дна тела матки [76]. В нашей стране этот метод не получил широкого распространения.

■В отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют МРТ органов малого таза. Метод позволяет получить ценную информацию при аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. Проведение МРТ важно при наличии рудиментарного рога матки для решения вопроса о целесообразности его удаления. Необходимость удаления рудиментарного

рога матки возникает в случае его сообщения с трубой и яичником для профилактики образования и развития в нем плодного яйца. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки

может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями в полости матки (например, при деформации полости узлом миомы), часто сопутствующей ИЦН, и гормональными нарушениями.

Лечение

Хирургическое лечение

При наличии внутриматочной перегородки, субмукозных узлов миомы и синехий наиболее эффективно оперативное лечение путем гистерорезектоскопии [49]. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин после лечения составляет 10% по сравнению с 90% до операции. При сопоставлении результатов метропластики, проведенной путем лапаротомии и трансцервикальной гистерорезектоскопии, Р. Heinonen (1997) получил результаты, свидетельствующие о меньшей травматичности и большей эффективности гистерорезектоскопии; процент беременностей, завершившихся рождением жизнеспособных детей, составил соответственно 68 и 86%.

Хирургическое удаление внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы приводит к устранению невынашивания

в70–80% случаевC. Однако оно не дает эффекта у женщин с пороком развития матки, имеющих в анамнезе нормальные роды с последующими повторными выкидышами. Вероятно, в подобных случаях анатомический фактор не является ведущей причиной и необходимо искать другие причины невынашивания беременности.

Доказано, что абдоминальная метропластика связана с существенным риском послеоперационного бесплодияB и не улучшает прогноз последующей беременности. Поэтому предпочтение лучше отдавать гистероскопии и лапароскопическим операциям.

Медикаментозное лечение

Эффективность введения спирали, высоких доз эстрогенных препаратов, введения катетера Фолея в полость матки после проведения операций по удалению синехий, внутриматочной перегородки не доказана [126]. Рекомендуют планировать беременность не ранее, чем через 3 мес после проведения операции. Для улучшения роста эндометрия проводят циклическую гормональную терапию в течение 3 менструальных цик-

лов [14]. В течение 3 мес в первые 14 дней цикла целесообразен прием препарата, содержащего 2 мг 17-β-эстрадиола, в последующие 14 дней — 2 мг 17-β-эстрадиола и 20 мг дидрогестерона (10 мг дидрогестерона

всоставе комбинированного препарата плюс 10 мг дидрогестерона в отдельной таблетированной форме) [14].

Дальнейшее ведение больной

Особенности течения беременности при двурогой матке или удвоении матки (когда существуют 2 полости матки):

■на ранних сроках беременности часто возникает кровотечение из «пустующего» рога или полости матки в связи с выраженной децидуальной реакцией; тактика при этом должна быть консервативной и заключаться в использовании спазмолитических и гемостатических средств;

Привычное невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности

■угроза прерывания беременности на различных сроках;

■развитие ИЦН;

■задержка внутриутробного развития плода в связи с плацентарной недостаточностью.

На ранних сроках беременности при кровотечении целесообразны

постельный и полупостельный режимы, назначение кровоостанавливающих, спазмолитических и седативных препаратов, терапия гестагенами (дидрогестерон в суточной дозе от 20 до 40 мг) до 16–18 нед гестации.

Истмико-цервикальная недостаточность

К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят и ИЦН, признанную наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре.

Частота возникновения ИЦН у пациенток с привычным выкидышем составляет 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки во II триместре беременности, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря и/или излитием околоплодных вод, заканчивающееся выкидышем или в III триместре рождением недоношенного ребенка.

Факторы риска ИЦН

■Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН):

повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути — акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);

инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);

искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.

■Врожденные аномалии развития матки (врожденная ИЦН).

■Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) — гиперандрогения, дисплазия соединительной ткани, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами) [64].

■Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности — многоплодие, многоводие, крупный плод.

■Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания

беременности во II триместре или ранние преждевременные роды. Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как

правило, не дают полноценной информации о вероятности развития ИЦН во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18–20-й день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 6–8 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак [14, 133].

Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом принимают во внимание особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Наиболее часто пластику шейки матки вне беременности проводят по Ельцову–Стрелко- ву. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения ввиду опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и ИЦН нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная инфекции). Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР, микроскопии влагалищного отделяемого.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить с 12 нед беременности при подозрении на посттравматическую ИЦН, с 16 нед — при подозрении на функциональную ИЦН как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости — еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование и, при необходимости, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.

Клинические проявления ИЦН [93]:

■ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;

■дискомфорт внизу живота и пояснице;

■слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;

■скудные кровянистые выделения из влагалища.

Необходимо помнить, что ИЦН может протекать бессимптомно.

Взарубежной литературе описывают ультразвуковые признаки ИЦН, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки) [61, 119].

Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.

Привычное невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на ИЦН.

Всрок 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, 32 нед

иболее — 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в срок 20–30 нед служит фактором риска преждевременных родов [29, 60, 61].

Критерии диагностики ИЦН во время беременности ■ Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или

быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке [35].

■Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности [60, 61].

■Данные УЗИ — укорочение шейки матки менее 25–20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.

■Размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании [29]. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки

у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 нед беременности [51]. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуются применение токолитических препаратов, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.

Другое исследование показало, что хирургическая коррекция во время беременности при развившейся ИЦН в сочетании с постельным режимом более эффективна, чем только постельный режим [22].

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН стало наложение швов по Shirodkar, McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой [14, 96].

Для хирургической коррекции ИЦН необходимы следующие условия:

■живой плод без пороков развития;

■срок беременности не более 25 нед;

■целый плодный пузырь;

■нормальный тонус матки;

■отсутствие признаков хориоамнионита;

■отсутствие вульвовагинита;

■отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмо-

литических средств (дротаверина гидрохлорид в дозе 40 мг 2 раза в день в/м), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) — токолитическую терапию.

При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния

швов на шейке матки каждые 2 нед, при появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний.

Показания к снятию швов с шейки матки:

■срок беременности — 37 нед;

■на любом сроке беременности при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.

Всложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 таких операций во время беременности) [86, 98, 120]. В нашей стране подобный метод не применяют.

Эндокринные причины привычного невынашивания беременности

По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20% [111, 123]. Наиболее значимыми из них признают недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекрецию ЛГ, дисфункцию щитовидной железы, сахарный диабет.

Тяжелые заболевания щитовидной железы или сахарный диабет могут привести к повторным прерываниям беременности. Однако при компенсированном сахарном диабете риск привычных выкидышей не отличается от такового в популяции.

В то же время высокая частота гипотиреоза в популяции требует скрининга с измерением уровня ТТГ. У больных с привычным выкидышем недостаточность лютеиновой фазы наблюдают в 20–60% случаев [14], а ультразвуковые признаки поликистозных яичников — в 44–56%. По данным литературы, влияние отдельно взятых гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остается дискуссионным [46, 59]. Исследования M. Ogasawara и соавт. (1997) не выявили достоверных различий в частоте прерывания беременности при наличии НЛФ и без таковой у пациенток с двумя и более ранними выкидышами в анамнезе при исключении аутоиммунных, анатомических и инфекционных причин.

Недостаточность функции желтого тела может быть результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов:

■нарушения секреции ФСГ и ЛГ в первой фазе менструального цикла;

■раннего или, наоборот, слишком позднего пика выброса ЛГ;

■гипоэстрогении как следствия неполноценного фолликулогенеза.

Все эти состояния не подвергаются коррекции заместительной терапией гестагенными препаратами в постовуляторный период [99]. Проспективные исследования, проведенные L. Regan и соавт., показали достоверное увеличение частоты выкидышей у пациенток с гиперсекре-

Привычное невынашивание беременности

■Биопсию эндометрия для верификации НЛФ производят за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле). Подобный метод используют в случаях, когда диагноз представляется неясным. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде «окна имплантации» биопсию производят на 6-й день после овуляции.

Лечение

При диагностике НЛФ (по графикам ректальной температуры продолжительность 2-й фазы составляет менее 11 дней, наблюдают ступенчатое повышение температуры, недостаточную секреторную трансформацию эндометрия по данным биопсии эндометрия, низкий уровень прогестерона в сыворотке крови) необходимо выявить причину подобных нарушений.

Если НЛФ сопровождает гиперпролактинемия, проводят МРТ головного мозга. Альтернативный метод — рентгенография черепа (область турецкого седла).

Первый этап при гиперпролактинемии — исключение аденомы гипофиза, требующей оперативного лечения. При отсутствии выраженных изменений гиперпролактинемию расценивают как функциональную, и назначают лечение бромокриптином с целью нормализации уровня пролактина. Начальная доза бромокриптина составляет 1,25 мг/сут в течение 2 нед, после контроля уровня пролактина при отсутствии нормализации показателей дозу увеличивают до 2,5 мг/сут. При выраженном повышении уровня пролактина начальная доза составляет 2,5 мг/сут. При наступлении беременности бромокриптин должен быть отменен [12].

При обнаружении гипотиреоза устанавливают характер патологии щитовидной железы совместно с эндокринологом. В любом случае показана терапия левотироксином натрия ежедневно, дозу подбирают индивидуально до нормализации уровня ТТГ. При наступлении беременности лечение левотироксином натрия необходимо продолжитьA. Вопрос о целесообразности увеличения дозы в I триместре беременности решают совместно с эндокринологом после получения результатов гормонального обследования (уровень ТТГ, свободного тироксина).

Собственно коррекцию НЛФ осуществляют одним из двух способов. Первый путь — стимуляция овуляции, второй путь — заместительная терапия препаратами прогестерона [12].

Первый вариант лечения: стимуляция овуляции кломифена цитратом. Данный метод лечения основан на том, что большинство нарушений лютеиновой фазы закладывается в фолликулярную фазу цикла. Постоянно сниженный уровень прогестерона во 2-й фазе становится следствием нарушенного фолликулогенеза в 1-й фазе цикла. Это нарушение с большим успехом будет скорригировано низкими дозами кломифена цитрата в ранней фолликулярной фазе, чем назначение прогестерона во 2-й фазе цикла.

Привычное невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности

В 1-м цикле доза кломифена цитрата составляет 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Эффективность контролируют по графикам ректальной температуры, измерению уровня прогестерона во 2-й фазе цикла или при динамическом УЗИ. При отсутствии достаточного эффекта во 2-м цикле стимуляции овуляции доза кломифена цитрата должна быть увеличена до 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла. Максимально возможная доза в 3-м цикле стимуляции овуляции — 150 мг/сут. Подобное увеличение дозы возможно лишь при нормальной переносимости препарата (отсутствии интенсивных болей внизу живота и пояснице и других признаков гиперстимуляции яичников).

Второй вариант лечения: заместительная терапия препаратами прогестерона, которые способствуют полноценной секреторной трансформации эндометрия, что дает необходимый эффект у больных с привычным невынашиванием беременности при сохранной овуляции. Кроме того, в последние годы установлено, что назначение препаратов прогестерона оказывает не только гормональное, но и иммуномодулирующее воздействие, подавляя реакции отторжения со стороны иммунокомпетентных клеток в эндометрии. В частности, подобный эффект описан для дидрогестерона в дозе 20 мг/сут [124]. С целью заместительной терапии используют дидрогестерон в дозе 20 мг/сут внутрь или микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут. Лечение проводят на 2-й день после овуляции (на следующий день после повышения ректальной температуры) и продолжают 10 дней. При наступлении беременности лечение препаратами прогестерона должно быть продолжено [14].

Современные исследования не подтвердили эффективность применения хорионического гонадотропина человека в лечении привычного невынашивания беременностиB [67, 117].

При гиперандрогении (яичникового или надпочечникового генеза) у пациенток с привычным невынашиванием беременности показано медикаментозное лечение ввиду воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. При нарушении биосинтеза надпочечниковых андрогенов возможно их вирилизующее влияние на плод женского пола, поэтому стероидную терапию проводят в интересах плода [12, 34, 102].

Гиперандрогения яичникового генеза (поликистозные яичники)

Анамнез, результаты физикального и специального обследования

■Анамнез: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (чаще первичной, реже вторичной). Беременности наступают редко, как правило самопроизвольно прерываются в I триместре, между беременностями длительные периоды бесплодия.

■Осмотр: гирсутизм, акне, стрии, высокий индекс массы тела (не обязательно).

■Графики ректальной температуры: ановуляторные циклы чередуются с циклами с овуляцией и НЛФ.

■Гормональное исследование: высокий уровень тестостерона, может быть повышен уровень ФСГ и ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ больше 3.

■УЗИ: поликистозные яичники.

Лечение

Немедикаментозное лечение Снижение массы тела — диетотерапия, физическая нагрузка. Медикаментозное лечение

■Орлистат в дозе 120 мг с каждым основным приемом пищи. Продолжительность курса определяют с учетом эффекта и переносимости.

■Предварительное снижение уровня тестостерона препаратами, содержащими ципротерона ацетат (2 мг) и ЭЭ (35 мкг), в течение 3 менструальных циклов [125].

■Отмена контрацептива, гормональная поддержка второй фазы цикла (терапия гестагенами) — дидрогестерон в дозе 20 мг/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла. При отсутствии самостоятельной овуляции переходят к следующему этапу.

■Стимуляция овуляции кломифена цитратом в начальной дозе 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла с одновременной терапией гестагенами (дидрогестерон в дозе 20 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла) и дексаметазоном (0,5 мг).

■При отсутствии беременности дозу кломифена цитрата увеличивают до 100–150 мг/сут с назначением гестагенов во второй фазе цикла и дексаметазона (0,5 мг). Было установлено, что, хотя дексаметазон снижает только уровень надпочечниковых андрогенов, овуляция и зачатие наступают достоверно чаще при лечении кломифеном цитрата и дексаметазоном, чем при использовании только кломифена цитрата [12].

■Проводят 3 цикла стимуляции овуляции, после чего рекомендуют перерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой и решением вопроса об оперативном лечении лапароскопическим доступом (клиновидная резекция яичников, лазерная вапоризация) [25].

Дальнейшее ведение больной

Ведение беременности необходимо сопровождать гестагенной поддержкой до 16 нед беременности (дидрогестерон в дозе 20 мг/сут или микронизированный прогестерон в дозе 200 мг/сут), дексаметазон назначают только в I триместре беременности. Обязателен мониторинг для своевременной диагностики ИЦН и при необходимости ее хирургическая коррекция.

Надпочечниковая гиперандрогения (пубертатный и постпубертатный адреногенитальный синдром)

Адреногенитальный синдром (АГС) — наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников вследствие поражения генов, отвечающих за синтез ряда ферментных систем. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно с передачей мутантных генов от обоих родителей, которые являются здоровыми носителями.

Привычное невынашивание беременности