Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

Привычное невынашивание беременности

Бактериально-вирусная колонизация эндометрия становится, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в то же время возникает ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Во всех перечисленных выше случаях возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода [14, 17, 77].

В этой связи до беременности у женщин с привычным невынашиванием должен быть исключен диагноз хронического эндометрита. Для постановки или исключения этого диагноза используют биопсию эндометрия на 7–8-й день менструального цикла с проведением гистологического исследования, ПЦР и бактериологического исследования материала из полости матки. При верификации диагноза проводят лечение хронического эндометрита согласно стандартам лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

Лечение угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием беременности (симптоматическая терапия)

На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей внизу живота и пояснице у женщин с привычным невынашиванием беременности наряду с патогенетической терапией должно быть проведено лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12 нед беременности терапия включает:

полупостельный режим;

физический и сексуальный покой;

спазмолитические препараты:

дротаверина гидрохлорид в дозе 40 мг 2–3 раза в сутки в/м или 40 мг 3 раза в сутки внутрь;

папаверина гидрохлорид в дозе 20–40 мг 2 раза в сутки ректально или 40 мг 2–3 раза в сутки внутрь;

препарат магния — в 1 таблетке содержится магния лактат 500 мг

(в том числе магний 48 мг) в сочетании с пиридоксином 125 мг; средняя суточная доза 4 таблетки — по 1 таблетке утром и днем и 2 таблетки вечером.

Длительность лечения устанавливают индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности.

При наличии частичной отслойки хориона или плаценты (до 20 нед беременности) наряду со спазмолитической проводят гемостатическую

терапию препаратами кальция в дозе 1000 мг/сут, этамзилатом натрия в дозе 250 мг 3 раза в сутки внутрь или, при выраженном кровотечении, по 250 мг 3 раза в сутки в/м.

При обильных кровянистых выделениях с гемостатической целью применяют транексамовую кислоту в/в капельно по 5–10 мл/сут на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим переходом на таблетки в дозе 250 мг 3 раза в сутки до прекращения кровянистых выделений.

При образовании ретрохориальных и ретроплацентарных гематом в стадии организации используют комплексный препарат, содержащий бромелайн 45 мг, папаин 60 мг, панктеатин 100 мг, химотрипсин 1 мг, трипсин 24 мг, альфа-амилазу 10 мг, липазу 10 мг, аскорбиновую кислоту + рутозид 50 мг по 3 таблетки 3 раза в сутки за 30 мин до еды, курс 14 дней.

При возникновении выраженных тонических сокращений матки в срок 16–20 нед беременности при неэффективности спазмолитических препаратов применяют индометацин ректально или перорально в дозе не более 200 мг/сут, на курс не более 1000 мг: 1-й день — 200 мг (по 50 мг 4 раза в сутки в таблетках или по 1 свече 2 раза в сутки), 2–3-й день по 50 мг 3 раза в сутки, 4–6-й день по 50 мг 2 раза в сутки, 7–8-й день — 50 мг на ночь.

Прогноз

По данным отделения профилактики и терапии невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, при выявлении причины, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием достигает 95–97%. По данным мировой литературы, положительные результаты составляют около 70%.

Рекомендуемая литература

Кулаков В.И., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности. Информационное письмо. — М., 2003.

Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., Долгушина Н.В., Мищенко А.Л. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. — М. : РУССО, 2000.

Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М. : Триада-Х, 2000.

Сидельникова В.М., Агаджанова А.А. Профилактика и терапия аутоиммунных нарушений у женщин с привычным невынашиванием беременности: пособие для врачей. — М., 2002.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Привычное невынашивание беременности» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Привычное невынашивание беременности

Резус-иммунизация

Резус-иммунизация во время беременности — появление у беременной женщины резус-антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных резус-антигенов.

МКБ-10: • O36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери • P55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного • P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.

Профилактика

Состоит в использовании анти-Rh0(D)-иммуноглобулина во время беременности в срок 28, 34 нед и в первые 72 ч после родов, а также после абортов, амниоцентеза, операции при внематочной беременности с целью блокирования иммунного ответа у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (подробнее о профилактике см. ниже).

Эпидемиология

95% всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)-фактору, 5% — по системе АВ0. Известна сенсибилизация и по другим эритроцитарным антигенам (описано более 10 изосерологических систем) — Kell, Kidd, Duffy, Лютеран, Льюис, MNSs, Pp и др., однако сенсибилизация по описанным антигенам встречается крайне редко.

Резус-фактор — система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, не зависящая от факторов, обусловливающих группу крови (системы АВ0), и других генетических маркеров.

Выделяют 6 основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют 2 номенклатуры: номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера–Рейса.

Согласно номенклатуре Винера, антигены Rh обозначают символами

Rh0, rhI, rhII, Нr0, hrI, hrII.

Классификация Фишера–Рейса основана на предположении о наличии в Rh-хромосоме 3 мест для 3 генов, определяющих резус-фактор. В настоящее время обозначение антигенов по Фишеру–Рейсу рекомендовано экспертным комитетом по биологическим стандартам ВОЗ. Каждый генный комплекс состоит из 3 антигенных детерминант: D или отсутствие D, С или с, Е или е в различных комбинациях. Существование антигена d до настоящего времени не подтверждено, так как не

имеется гена, отвечающего за синтез указанного антигена. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения факта отсутствия антигена D на эритроцитах при описании фенотипов.

Нередко используются две номенклатуры одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например Rh0(D) [6, 7].

Таким образом, известно 6 генов, контролирующих синтез резус-фактора, и существуют, по крайней мере, 36 возможных генотипов системы резус. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (5, 4, 3), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh0(D) — основной антиген системы резус, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена Rh0(D) выделяют резус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Антиген Rh0(D) в 1,5% случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте — разновидности Du.

Лица с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd), что имеет следующее практическое значение [2]:

■Если отец гомозиготен (DD), что отмечается у 40–45% всех резусположительных мужчин, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет Rh-положительным в 100% случаев.

■Если отец гетерозиготен (Dd), что отмечается у 55–60% всех резус-

положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена.

Таким образом, у женщины с резус-отрицательной кровью при беременности от мужчины с резус-положительной кровью в 55–60% случаев плод будет иметь резус-положительную кровь. Определение гетерозиготности отца представляет определенные трудности и не может быть внедрено в рутинную практику. Поэтому беременность у женщины с резус-отрица- тельной кровью от мужчины с резус-положительной кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью.

Приблизительно 1–1,5% от всех беременностей у женщин с резус-от- рицательной кровью первая беременность осложняется эритроцитарной сенсибилизацией в процессе гестации [2, 6], после родов этот процент возрастает до 10%. Эта частота существенно снижается при использовании анти-Rh0(D)-иммуноглобулина.

Механизм резус-иммунизации

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовмести- мой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител указывает на сенсибилизацию организма к резус-фактору.

Резус-иммунизация

Резус-иммунизация

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител, которые не проникают через плацентарный барьер к плоду из-за большой молекулярной массы. Первичный иммунный ответ после попадания D-антигена в кровоток матери проявляется через определенное время, которое составляет от 6 нед до 12 мес. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл [5–7].

Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию и образование в большом количестве непрямого билирубина (желтуха). В результате возникает компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение, очаги которого локализуются преимущественно в печени плода и неизбежно приводят к нарушению ее функций. Развиваются портальная гипертензия, гипопротеинемия, водянка плода, т.е. комплекс нарушений, называемый эритробластозом плода.

При гемолизе в организме у плода повышается концентрация билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени. Снижается коллоидно-осмо- тическое давление крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих IgG, сродства материнских IgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (синоним — эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимости от тяжести гемолиза и способности плода компенсировать гемолитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных поражений, портальной обструкции и генерализованного отека [34].

Выделяют гемолитическую болезнь легкой степени (половина всех больных плодов), средней степени (25–30%) и тяжелой степени (20–25%).

При легкой степени заболевания концентрация гемоглобина в пуповинной крови 120 г/л и выше (норма к родам 160–180 г/л), при гемолитической болезни средней степени — 70–120 г/л, при тяжелой — ниже 70 г/л.

Резус-иммунизация во время первой беременности

■До родов резус-иммунизация во время первой беременности имеет место у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-поло- жительным плодом.

■Риск возрастает с увеличением срока беременности.

■Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% — в течение II триместра и в 30% — в конце III триместра. Однако в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для развития иммунного ответа.

■Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.

■Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе во II и III триместрах отмечают у 20% беременных, а при самопроизвольных или искусственных абортах — у 15%.

Резус-иммунизация во время родов

Резус-иммунизация матери — следствие попадания эритроцитов плода в кровоток матери во время родов. Однако и после родов изоиммунизация наблюдается лишь у 10–15% резус-отрицательных женщин, рожающих резус-положительных детей.

Факторы, влияющие на возникновение резус-иммунизации при первой беременности и первых родах:

■объём плодово-материнской трансфузии: чем больше антигенов попадает в кровоток, тем выше вероятность иммунизации. При плодовоматеринском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3%, от 0,1 до 0,25 мл — 9,4%, 0,25–3,0 мл — 20%, более 3 мл — до 50%;

■несовпадение матери и плода по системе АВ0. Если беременная имеет группу крови 0, а отец — А, В или АВ, то частота резус-изоиммуни- зации снижается на 50–75%;

Резус-иммунизация

Резус-иммунизация

наличие в течение данной беременности травматизации плаценты при амниоцентезе, а также кровотечений при нормальном и низком расположении плаценты, ручном отделении плаценты и выделении последа, кесаревом сечении;

генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном во время беременности.

Если у женщины беременность не первая, на повышение риска резусиммунизации, помимо указанных выше факторов, влияют самопроизвольный и/или искусственный аборт, операции по удалению плодного яйца при внематочной беременности.

К факторам риска резус-иммунизации, не связанным с беременностью, относятся переливание резус-несовместимой крови (по ошибке или без определения резус-фактора), использование одного шприца наркоманами.

Скрининг

Состоит из определения группы крови и резус-фактора [37]. Его следует проводить всем женщинам, планирующим беременность. У женщины с резус-отрицательной кровью проводят исследование группы крови и резус-фактора партнера.

Диагностика

Тщательный сбор и анализ анамнеза

I. Определение группы крови, резус-фактора супругов, резус-антител. II. Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации

(табл. 2).

1.Факторы, связанные с предыдущими беременностями:

внематочная беременность;

прерывания беременностей (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, антенатальная гибель плода);

Таблица 2. Факторы риска резус-иммунизации

инвазивные процедуры в течение предыдущих беременностей (амниоцентез, кордоцентез);

кровотечения в течение предыдущих беременностей (отслойка нормальной и низко расположенной плаценты, травмы живота, таза);

особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа);

проведение профилактики резус-иммунизации в течение предыдущих беременностей или в послеродовом периоде (каким препаратом, в каких дозах).

2.Факторы, не связанные с беременностью:

Гемотрансфузии без учета резус-фактора, использование одного

шприца наркоманами.

III. Информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беременностей, особый акцент ставится на тяжести гемолитической болезни у предыдущего ребенка.

■В связи с возрастающим риском для плода при последующей беременности важно выяснить, на каком гестационном сроке проявились признаки гемолитической болезни у предыдущего ребенка и тяжесть гемолитической болезни новорожденного.

■Особенности терапии предыдущего ребенка, в частности, проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз) или фототерапия, косвенно указывают на степень гипербилирубинемии и анемии.

Оценка резус-иммунизации беременной

■Если мать и отец имеют резус-отрицательную кровь, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител.

■В случае, когда беременная с резус-отрицательной кровью имеет партнера с резус-положительной кровью, следующим этапом должно стать определение титра антител в динамике.

■Наличие информации о предыдущих титрах антител необходимо для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего момента или она развилась при данной беременности.

■Редкая причина сенсибилизации (около 2% от всех случаев), называемая «бабушкиной теорией», — сенсибилизация женщины с резусотрицательной кровью при рождении, обусловленная контактом с резус-положительными эритроцитами ее матери.

■Определение класса антител: IgM (полные антитела) не представляют при беременности риска для плода, IgG (неполные антитела) могут вызывать гемолитическую болезнь плода, поэтому при их обнаружении необходимо определение титра антител.

При наличии предшествующей иммунизации гемолитическая болезнь плода может развиться и при первой беременности.

Резус-иммунизация