Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

30

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Таблица. Дифференциальная диагностика при угрожающем выкидыше

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Лечение

Цели терапии

Расслабление матки, остановка кровотечения и сохранение беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Согласно рекомендациям, принятым в нашей стране, угрожающий выкидыш — показание к госпитализации в стационар.

Лекарственная терапия

При угрожающем выкидыше назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

■Препарат фолиевой кислоты назначают по 0,4 мг/сут ежедневно до 16 нед беременности.

■Дротаверина гидрохлорид назначают при выраженных болевых ощущениях в/м по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

■Свечи с папаверина гидрохлоридом применяют ректально по 20– 40 мг 2 раза в сутки.

■Препараты магния (в 1 таблетке: магния лактат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг), обладающие спазмолитической и седативной активностью, назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки или по 1 таблетке утром, 1 таблетке днем и 2 таблетки на ночь, длительность приема 2 нед и более (по показаниям).

■При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью применяют этамзилат по 250 мг в 1 мл — по 2 мл в/м 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2–3 раза в сутки; длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровянистых выделений.

После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Лечение при неразвивающейся беременности

Хирургическое лечение

Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация — метод выбора при неполном выкидыше и обусловленном им кровотечении, а также инфицированном выкидыше. Хирургическое лечение позволяет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше — эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом.

В случае неразвивающейся беременности в нашей стране также проводят хирургическое лечение, методом выбора является вакуумаспирация.

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

Рекомендуемая литература

Кулаков В.И., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности. Информационное письмо — М., 2003.

Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М. : Триада-Х, 2000. — 304 с.

Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. — М., 1999. — 138 с.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Самопроизвольный аборт (выкидыш)» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Согласно действующему в нашей стране определению, невынашиванием беременности называется ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации). Этот большой временной промежуток подразделяют на периоды возникновения ранних выкидышей (до 12 нед беременности), поздних выкидышей (с 12 до 22 нед); период прерывания беременности в сроки с 22 до 27 нед, с 28 нед — период преждевременных родов [19]. В классификации, принятой ВОЗ, выделяют самопроизвольные выкидыши — потеря беременности до 22 нед и преждевременные роды с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г (22–27 нед — очень ранние, 28–33 нед — ранние преждевременные роды, 34–37 нед — преждевременные роды) [13, 18, 19, 69]. В нашей стране самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед не относят к преждевременным родам, а родившегося ребенка в случае смерти не регистрируют и данные о нем не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов. При таких самопроизвольных прерываниях беременности в акушерских стационарах предпринимают меры к выхаживанию глубоконедоношенного ребенка [6, 13, 14].

Согласно определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 нед [13, 19].

МКБ-10: • N96 Привычный выкидыш • 026.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Эпидемиология

При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов носит преходящий характер и не нарушает репродуктивную функцию женщины в последующем. Например, ошибка в процессе формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида и, как следствие, к образованию генетически неполноценного нежизнеспособного эмбриона, что может быть причиной самопроизвольного выкидыша. Подобное явление в большинстве случаев носит эпизодический характер и не ведет к повторным потерям беременности [131, 132].

Вместе с тем в группе женщин, потерявших первую беременность, существует категория пациенток (1–5%), у которых присутствуют

Привычное невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности

эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона/плода, в последующем приводящие к повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплексу привычного выкидыша [6, 30, 68, 69]. Привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности [14].

Установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13–17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша

впопуляции, тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем

в2 раза и составляет 36–38% [37, 42].

По данным B. Poland и соавт., у женщин, страдающих первичным привычным невынашиванием беременности, вероятность 3-го самопроизвольного выкидыша составляет 40–45% [38].

В таблице представлена вероятность прерывания беременности с увеличением числа выкидышей у женщин, имеющих и не имеющих детей.

Таблица. Вероятность самопроизвольного прерывания беременности с увеличением числа выкидышей

Учитывая возрастающий с увеличением числа выкидышей риск потери желанной беременности, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, считают, что достаточно 2 последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности [24, 26, 37, 41].

Установлено влияние возраста матери на риск ранних самопроизвольных выкидышей. Так, в возрастной группе 20–29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше — 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода [38].

Профилактика

Женщинам, в анамнезе у которых было 2 и более выкидышей или преждевременных родов, необходимо рекомендовать обследование до наступления следующей беременности для установления причин, кор-

рекции нарушений и предупреждения последующих осложнений [9, 14]. Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе привычного невынашивания беременности.

Классификация

В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические и инфекционные факторы [43, 69, 88, 108]. При исключении всех перечисленных выше причин остается группа больных, происхождение привычного выкидыша у которых представляется неясным (идиопатические выкидыши). По данным C. Coulam и соавт. (1996), в основе 80% идиопатических выкидышей лежат нераспознанные иммунные нарушения [44].

Не существует убедительных данных, указывающих на эндометриоз как на причину привычного выкидыша, а также на то, что медикаментозное или хирургическое лечение эндометриоза уменьшает частоту привычного невынашивания беременностиA.

Согласно существующим в настоящее время представлениям, помимо генетических и частично инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона, реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и остановке развития (эмбриогенеза). Критическими сроками в I триместре беременности признают 6–8 нед (гибель эмбриона) и 10– 12 нед (экспульсия плодного яйца).

Генетические причины привычного невынашивания беременности

Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3–6%. При спорадическом прерывании беременности в I триместре около 50% абортусов имеют хромосомные аномалии. Большинство из них (95%) составляют изменения числа хромосом — моносомия (утрата одной хромосомы), трисомия (наличие добавочной хромосомы), являющиеся результатом ошибок при мейозе, а также полиплоидия (увеличение состава хромосом на полный гаплоидный набор), возникающая при оплодотворении яйцеклетки двумя и более сперматозоидами. При спорадических выкидышах наиболее часто встречают трисомию — 60% всех мутаций (чаще всего по хромосоме 16, а также 13, 18, 21, 22), на втором месте по частоте стоит синдром Шерешевс- кого–Тернера (хромосома 45 X0) — 20%, остальные 15% приходятся на долю полиплоидий (особенно триплоидии) [84].

В случае наличия у абортуса изменения числа хромосом при исследовании кариотипа родителей чаще всего патологию не выявляют и вероятность хромосомной болезни плода при последующей беременности составляет 1%. В противоположность этому при исследовании

Привычное невынашивание беременности

Привычное невынашивание беременности

абортусов у пар с привычным выкидышем в 3–6% случаев наблюдают структурные изменения хромосом (внутри- и межхромосомные). При изучении кариотипа родителей в 7% случаев обнаруживают сбалансированные хромосомные перестройки. Чаще всего это реципрокные транслокации, при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсия и обнаружение хромосом в виде кольца [38, 84, 130]. В случае наличия подобных перестроек у одного из супругов при мейозе затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, результатом чего становится утрата (делеция) или удвоение (дупликация) участков хромосом в гаметах. В результате возникают так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо служит носителем тяжелой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1–15%. Различия данных связаны с характером перестроек, размером вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.

Диагностика

Анамнез

■Наследственные заболевания у членов семьи.

■Наличие в семье врожденных аномалий.

■Рождение детей с задержкой умственного развития.

■Наличие у супружеской пары и родственников бесплодия и/или невынашивания беременности неясного происхождения.

■Наличие неясных случаев перинатальной смертности.

Специальные методы исследования

■Исследование кариотипа родителейC особенно показано супружеским парам при рождении новорожденного с пороками развития в дополнение к анамнезу невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках.

■Цитогенетический анализ абортуса в случаях мертворождения или неонатальной смертности.

Показания к консультации других специалистов

При выявлении у родителей изменений в кариотипе необходима консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или, при необходимости, для решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

Дальнейшее ведение больной

При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуют проводить пренатальную диагностику во время беременности — биопсию хориона или амниоцентез — ввиду высокого риска нарушений развития у плода.

Анатомические причины привычного невынашивания беременности

К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относят:

■врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки; двурогая, седловидная, однорогая матка; частичная или полная внутриматочная перегородка);

■приобретенные анатомические дефекты;

■внутриматочные синехии (синдром Ашермана);

■субмукозную миому матки;

■ИЦН.

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10–16%. Частота встречаемости пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (а не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутриматочная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4% [21].

Диагностика

Анамнез

При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны и ранние прерывания беременности.

Для ИЦН патогномоничным признаком служит самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.

При пороках развития матки необходимо обращать внимание на анамнестические указания на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям матки) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).

Специальные методы обследования

■В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию (ГСГ), которая позволяет изучить форму полости матки, выявить наличие субмукозных узлов миомы, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. С целью диагностики маточной патологии рационально проводить ГСГ в период между менструацией и овуляцией, т.е. в первой фазе менструального цикла после прекращения кровянистых выделений (7–9-й день цикла). Для диагностики ИЦН исследование проводят во второй фазе менструального цикла (18–20-й день) с целью определения состояния внутреннего зева шейки матки. Перед проведением ГСГ необходимо

Привычное невынашивание беременности