Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

Гестоз

Тактика ведения беременности и родов

При эффективности проводимой терапии гестоза беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.

Внастоящее время при тяжелых формах гестоза осуществляют более активную тактику ведения беременности. Показанием к досрочному родоразрешению служат не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая степень гестоза и преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3–12 ч, а также гестоз средней тяжести при отсутствии эффекта от терапии в течение 5–6 сут.

Внастоящее время расширены показания к кесареву сечению:

■эклампсия и ее осложнения;

■осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т.д.;

■тяжелая степень гестоза и преэклампсия при неподготовленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;

■сочетание гестоза с другой акушерской патологией;

■длительно существующий гестоз (более 3 нед).

Кесарево сечение при гестозах проводят на фоне эпидуральной анес-

тезии [59]. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразно внутривенно болюсно ввести 20 000 ЕД апротинина с последующим введением 5 МЕ окситоцина. Интраоперационную кровопотерю возмещают свежезамороженной плазмой, раствором гидроксиэтилкрахмала (6 или 10%) и кристаллоидами.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводят простагландиновый гель. При подготовленной шейке матки производят амниотомию с последующим родовозбуждением.

■При родоразрешении через естественные родовые пути в первом периоде родов наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря, адекватная гипотензивная терапия, ИТТ не более 500 мл) проводят поэтапную длительную аналгезию, включая эпидуральную анестезию.

■Во втором периоде родов наиболее оптимально продолжение эпиду-

ральной анестезии.

При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика кровотечения во втором периоде, адекватное восполнение кровопотери в третьем и раннем послеродовом периоде.

В послеродовом периоде ИТТ проводят в полном объеме в течение не менее 3–5 сут в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем клинико-лабораторных данных.

Преждевременные роды

Согласно ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребенка с 22-й по 37-ю полную неделю беременности (т.е. 259 дней от дня начала последней менструации) [4].

В нашей стране преждевременными родами принято считать рождение ребенка с 28-й по 37-ю неделю беременности (с 196-го до 259-го дня от начала последней менструации). Самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а данные ребенка в случае смерти не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов, что обусловливает определенные различия в статистических данных российских и зарубежных авторов [1, 4].

МКБ-10: • О60 Преждевременные роды.

Эпидемиология

Частота преждевременных родов составляет 7–10% от всех родов, причем, по данным американских авторов, 9–10% детей рождаются до 37-й недели, 6% — до 36-й недели, 2–3% — до 33-й недели. Причинами перинатальной смертности в 50–70% случаев служат осложнения, обусловленные преждевременными родами [4, 53]. В течение последних 30 лет частота рождения недоношенных детей остается стабильной, однако отмечают улучшение прогноза для новорожденных в связи с развитием неонатальной медицины [17].

В зарубежной литературе выделяют группы новорожденных:

■с массой тела от 2500 до 1500 г — low birth weight infants (LBW);

■с массой тела менее 1500 г — very low birth weight infants (VLBW);

■с экстремально низкой массой тела, которые составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и характеризуются наиболее высокой смертностью [36, 43].

По данным американских авторов, 50% неонатальных потерь регист-

рируют среди новорожденных с массой менее 2500 г, составляющих всего 1,5% от всех родившихся детей. Согласно данным британских авторов, выживаемость детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, благодаря успехам неонатальной службы составляет около 85%, однако 25% из

них имеют тяжелые неврологические нарушения, 30% — расстройства слуха и зрения, 40–60% испытывают трудности в процессе обучения и образования [58].

К факторам риска преждевременных родов относят низкий соци- ально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков (особенно кокаина), данные акушерского анамнеза — наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает риск их возникновения при последующей беременности в 4 раза, 2 преждевременных родов — в 6 раз [5, 43].

Осложнения, способствующие развитию преждевременных родов:

■внутриутробная инфекция (хориоамнионит);

■преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;

■ИЦН;

■отслойка нормальной или низко расположенной плаценты;

■факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);

■пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);

■инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);

■хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости;

■травмы;

■экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы у беременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (АГ, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия

суровнем гемоглобина менее 90 г/л);

■наркомания, интенсивное курение [12, 13, 17].

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией, причем среди детей, рожденных до 30 нед беременности, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев (табл. 1) [41].

Таблица 1. Осложнения неонатального периода у детей, рожденных в сроки 28– 34 нед беременности

Преждевременные роды

Преждевременные роды

Профилактика

Пренатальное наблюдение за беременной, своевременная диагностика и коррекция возникающих нарушений (лечение инфекции, ИЦН, тромбофилии, компенсация экстрагенитальной патологии) с целью предотвращения рождения глубоконедоношенного ребенка.

Классификация

Самопроизвольные преждевременные роды

В плане тактики ведения родов важно различать самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40–50%), и преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30–40%) [12, 13].

Индуцированные преждевременные роды (20%)

Возникают в ситуациях, требующих завершения беременности по показаниям со стороны здоровья матери или плода.

Показания со стороны матери связаны:

■с тяжелой экстрагенитальной патологией, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья женщины;

■с осложнениями беременности: тяжелым течением гестоза, гепатозом, полиорганной недостаточностью и т.д.

Показания со стороны плода:

■пороки развития плода, несовместимые с жизнью;

■антенатальная гибель плода;

■прогрессивное ухудшение состояния плода по данным КТГ, допплерометрии, требующее родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

ДИАГНОСТИКА

Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды [2].

При угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие, ноющие боли внизу живота и пояснице, ощущение давления, распирания в области влагалища, промежности, прямой кишки, возможно учащенное безболезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует, регистрируют отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены.

Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, длина шейки матки более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточ-

Преждевременные роды

оценить количество околоплодных вод (многоводие, маловодие);

точно определить гестационный возраст и массу тела плода, сопоставить массо-ростовые показатели для выявления задержки внутриутробного развития плода;

провести нестрессовый тест (данные КТГ) в срок беременности более 32 нед.

Выявить или исключить признаки инфекции с помощью:

посева мочи для обнаружения бессимптомной бактериурии;

бактериологического исследования и ПЦР отделяемого влагалища

ицервикального канала (выявление стрептококков группы В, гонореи, хламидийной инфекции);

микроскопии вагинального мазка (выявление бактериального вагиноза, вульвовагинита);

термометрии, клинического анализа крови с изучением лейкоци-

тарной формулы для диагностики хориоамнионита.

Длина шейки матки, измеренная при УЗИ трансвагинальным датчиком, позволяет выделить группу риска преждевременных родов.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. В 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, в 32 нед и более — 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в 20–30 нед беременности служит фактором риска преждевременных родов [35, 40].

Дифференциальная диагностика

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых служат боли внизу живота и пояснице, дифференциальную диагностику проводят с патологией органов брюшной полости, в первую очередь

спатологией кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом),

сзаболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом) (табл. 2).

При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца матки.

ЛЕЧЕНИЕ

Внашей стране угрожающие преждевременные роды признают показанием для госпитализации [2, 4].

Вслучае возможности пролонгирования беременности лечение должно быть направлено, с одной стороны, на подавление сократительной активности матки, а с другой — на индукцию созревания легочной ткани плода (в срок 28–34 нед беременности). Кроме того, необходимо корригировать патологический процесс, который послужил причиной преждевременных родов.

Преждевременные роды

Для прекращения тонических и регулярных сокращений матки используют комплексное лечение и индивидуальный подбор терапии с учетом акушерской ситуации.

Немедикаментозное лечение

Преимущественное положение на левом боку, которое способствует восстановлению кровотока, снижению сократительной активности матки и нормализации тонуса матки у 50% беременных с угрожающими преждевременными родами [2, 44]. По данным других исследований,

длительный постельный режим, используемый как единственный метод лечения, не дает положительных результатов [21].

Нет убедительных данных о пользе гидратации (усиленного питьевого режима, инфузионной терапии), используемых в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов [27].

Медикаментозное лечение

При наличии условий предпочтение отдают токолитической терапии. Препаратами выбора в настоящее время остаются β-адреномиметики, препаратом второй очереди — магния сульфат, которые позволяют быстро и эффективно снизить сократительную активность миометрия.

β-Адреномиметики можно использовать для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидами или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифицированной помощи недоношенным новорожденнымB [6, 57].

Из β-адреномиметиков [3] применяют гексопреналин, сальбутамол, фенотерол.

Механизм действия: стимуляция β2-адренорецепторов гладкомышечных волокон матки, что вызывает повышение содержания циклического аденозинмонофосфата и как следствие — снижение концентрации ионов кальция в цитоплазме клеток миометрия. Сократимость гладкомышечной мускулатуры матки снижается.

Показания и необходимые условия для назначения β−адреномиметиков

■Терапия угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

■Целый плодный пузырь (исключение составляет ситуация при подтекании околоплодных вод в отсутствие хориоамнионита, когда необходимо отсрочить роды на 48 ч для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода применением глюкокортикоидов).

■Открытие маточного зева не более чем на 4 см (в противном случае терапия неэффективна).

■Живой плод без аномалий развития.

■Отсутствие противопоказаний для использования β-адреномимети- ков.

Противопоказания

Экстрагенитальная патология матери:

■сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

■гипертиреоз;

Преждевременные роды