Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

Многоплодная беременность

перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренажей состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18–37% соответственно).

Обратная артериальная перфузия

Обратная артериальная перфузия у двоен — патология, присущая только монохориальной беременности и считающаяся наиболее выраженным проявлением СФФГ. В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плода-донора вследствие наличия пупочных артерио-артериаль- ных анастомозов. При этом у плода-донора («насоса»), как правило, не бывает структурных аномалий, но обнаруживаются признаки водянки. Плод-реципиент («паразитирующий») — всегда со множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов (рудиментарное сердце). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: при отсутствии внутриутробной коррекции смертность достигает 50% [65]. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору — фетоцид плода-реципиента (лигирование пуповины).

Внутриутробная гибель одного из плодов

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может происходить при любом сроке гестации, результатом могут быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре (20% наблюдений) и развитие так называемого «бумажного плода» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов в ранние сроки гестации составляет 5% (2% — при одноплодной). Частота поздней (во II и III триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11–17% при тройне [50, 54]. К основным причинам поздней внутриутробной гибели относятся при монохориальной плацентации СФФГ, а при бихориальной — задержка роста плода/плодов и оболочечное прикрепление пуповины. Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.

При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй плод или происходит выкидыш. Однако в большинстве наблюдений возможно отсутствие каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода.

При гибели одного из плодов во II–III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов. Большой риск для оставшегося в живых плода представляют и повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.

При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной тактикой считают пролонгирование беременности. При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода — кесарево сечение, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни в более ранние сроки (до достижения жизнеспособности) методом выбора считают немедленную окклюзию пуповины мертвого плода [23, 56, 67].

Врожденные аномалии развития плода

Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении врожденных аномалий развития плода, зависит от степени выраженности порока, гестационного возраста плода на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации [51]. При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение калия хлорида под контролем УЗИ), однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода.

При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием калия хлорида ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода.

При монохориальной двойне применяют другие методы фетоцида больного плода: инъекцию чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязку пуповины при фетоскопии, эндоскопическую лазерную коагуляцию, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизацию больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении врожденных аномалий развития считается окклюзия сосудов пуповины больного плода.

Сросшиеся близнецы

Эта патология характерна для монохориальной моноамниотической беременности [45]. Её частота составляет 1% от монохориальных двоен.

Кнаиболее частым типам сращения относятся торакопаги (сращение

вобласти грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность

Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соединения, а также от наличия сопутствующих пороков развития. В связи с этим для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, необходимо провести такие дополнительные методы исследования, как эхокардиография и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ведение беременности при внутриутробно диагностированной сросшейся двойне заключается в прерывании беременности, если диагноз установлен в ранние сроки гестации. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии матери придерживаются выжидательной тактики до достижения плодами жизнеспособности.

Хромосомная патология при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдают с такой же частотой, как при одноплодной, и, таким образом, возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.

У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности, и в большинстве наблюдений поражаются оба плода.

Если тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов однозначна — прерывание беременности, то при дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства. Тактика полностью основана на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Вопрос о пролонгировании беременности с вынашиванием заведомо больного ребенка должен решаться с учетом желания беременной и ее семьи.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичной и вторичной слабости родовой деятельности, преждевременного излития околоплодных вод, выпадения петель пуповины и мелких частей плода [18]. К одним из серьезных осложнений интранатального периода относится преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода считают быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелое интранатальное осложнение — коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во

вход малого таза. При коллизии близнецов метод выбора — экстренное кесарево сечение.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно развитие гипотонического кровотечения.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальным методом родоразрешения при головном предлежании обоих плодов считают роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — кесарево сечение. Тазовое предлежание первого плода у первородящих также относят к показаниям для кесарева сечения.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго метод выбора — роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем ультразвукового исследования [10].

Поперечное положение второго плода в настоящее время рассматривается многими акушерами как показание к кесареву сечению на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку с последующим его извлечением не представляет особых трудностей [17, 25, 26].

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет четкое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной гемотрансфузии существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель), поэтому не исключена возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путем кесарева сечения [52, 64].

Наибольший риск в отношении перинатальной смертности представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, требующей особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов, при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают кесарево сечение в 33–34 нед беременности. Путем кесарева сечения проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах при поздней диагностике данного осложнения.

Помимо этого, показанием к плановому кесареву сечению при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счет крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путем кесарева сечения в срок 34–35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимо осуществлять тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность

многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку, чтобы избежать развития синдрома сдавления нижней полой вены.

После рождения первого ребенка проводят наружное акушерское и влагалищное исследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также проведение ультразвукового исследования.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведутся как обычно.

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и др.

Во время многоплодных родов обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК

Каждая пациентка с многоплодной беременностью должна быть осведомлена о важности полноценного рационального питания (3500 ккал в сутки), при этом должно быть обращено особое внимание на необходимость профилактического применения препаратов железа.

Пациентки с многоплодием должны знать, что общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы тела в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Все пациентки с многоплодной беременностью должны быть проинформированы об основных возможных осложнениях, в первую очередь о невынашивании. Необходимо разъяснить женщине необходимость соблюдения охранительного режима, включающего снижение физической активности, обязательный дневной отдых (трижды по 1–2 ч).

Беременные с монохориальной двойней должны проходить систематическое обследование, включая УЗИ, чаще, чем при бихориальной, для выявления ранних признаков синдрома фето-фетальной гемотрансфузии. Эти пациентки должны быть информированы о возможности хирургической коррекции данного осложнения.

Полный список литературы к клинической рекомендации «Многоплодная беременность» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.

Плацентарная недостаточность (ПН) — клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих нормальный рост и развитие плода, а также адаптацию организма женщины к беременности. ПН представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Клинические проявления ее — синдром задержки роста плода и/или гипоксия плода [3, 7, 10, 12, 19, 21, 24, 27, 31, 40, 63].

Синдром задержки роста плода (СЗРП), внутриматочная задержка роста плода; плод, малый для срока беременности и плод с малой массой при рождении — термины, описывающие плод, не достигший своего ростового потенциала вследствие генетических или средовых факторов. Общепринятым критерием считают снижение массы тела < 10 перцентили для срока беременности (табл. 1) [19, 21, 27, 32, 33, 58, 63].

МКБ-10: • P00 Поражения плода и новорожденного, обусловленные состоянием матери, не связанные с настоящей беременностью • P01 Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями беременности у матери • P02 Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек • P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода

• P20 Внутриутробная гипоксия.

Эпидемиология

Плацентарную недостаточность одинаково часто отмечают при акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных и составляет 22,4–30,6%. Так, при угрозе прерывания беременности ПН диагностируют более, чем у 85% женщин, при гестозе — у 30,3%, при артериальной гипертонии — у 45%, при анемии и изосерологической несовместимости крови матери и плода — до 32,2%, при миоме матки — у 46%, при сахарном диабете — у 55%, при нарушениях жирового обмена — у 24% беременных. Перинатальная смертность при ПН достигает 40%, перинатальная заболеваемость — 738–802‰ [3, 7, 10, 12, 27, 40]. При этом на долю гипоксически-ишемического поражения ЦНС приходит-

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Таблица 1. Десять перцентиль массы тела при рождении (г) в зависимости от пола новорожденного при одноплодной беременности

ся 49,9%, что в 4,8 раза выше, чем при неосложненной беременности [4, 23]; дыхательные нарушения и аспирационный синдром отмечают у 11% новорожденных [57, 68, 70], а реанимационные мероприятия необходимо проводить в 15,2%. Встречаемость СЗРП варьирует в популяции от 10 до 23% доношенных новорожденных в развитых и развивающихся странах соответственно. Частота СЗРП возрастает с уменьшением срока беременности. Наличие врожденных пороков развития, внутриутробной гипоксии, транзиторных кардиореспираторных нарушений, хромосомных аберраций, внутриутробных инфекций, а также недоношенность [56] значительно (до 60%) увеличивают риск перинатальных потерь.

Таблица 2. Перинатальная смертность при СЗРП (на 1000)

Так, среди доношенных новорожденных с массой тела 1500–2500 г перинатальная смертность в 5–30 раз выше, у детей с массой тела менее 1500 г — в 70–100 раз выше, чем у новорожденных с нормальной для срока массой тела.

70% плодов и новорожденных, чья масса тела не выше 10 перцентилей для срока беременности, малы вследствие конституциональных факторов (женский пол, принадлежность матери к определённым этническим группам, паритет родов, массо-ростовые особенности матери), однако среди данных детей показатели перинатальной смертности не отличаются от таковых у детей с нормальной для срока массой тела. Среднетяжёлую и тяжёлую задержку роста плода определяют по массе тела от 3 до 10 перцентили и < 3 перцентили, соответственно [12, 27, 33, 62, 63, 70].

Профилактика

■лечение экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности;

■коррекция метаболических нарушений и артериального давления с ранних сроков гестации;

■соблюдение рационального режима питания и режима дня беременной;

■по показаниям назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут, дипиридамола по 75 мг/сут и пентоксифиллина по 300 мг/сут) и антикоагулянтов (надропарина кальция, далтепарина натрия);

■по показаниям применение депротеинизированного гемодеривата из крови молочных телят (Актовегин) по 200 мг 3 раза в сутки, в течение 21–30 сут;

■использование гестагенов (дидрогестерона, микроионизированного прогестерона) у беременных с привычной потерей беременности с ранних сроков гестации;

■назначение поливитаминных комплексов.

Скрининг

Рутинный пренатальный скрининг для диагностики ПН и обусловленный ею СЗРП включает:

■выявление беременных группы высокого риска ПН и СЗРП;

■оценку высоты стояния дна матки на протяжении беременности;

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...

■биохимический скрининг (двойной и тройной тесты);

■УЗИ в срок 10–14 нед, 20–24 нед, 30–34 нед гестации с оценкой анатомии плода, выявлением маркеров хромосомных аномалий, внутриутробного инфицирования, пороков развития плода;

■ультразвуковую фетометрию в указанные сроки с диагностикой СЗРП симметричной и асимметричной формы, оценка степени тяжести синдрома;

■оценку количества околоплодных вод;

■оценку степени зрелости плаценты;

■допплерометрию кровотока в маточных, спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях в 16–19 нед, 24–28 нед и 32–36 нед гестации;

■оценку гемодинамики плода (средней мозговой артерии, аорты, почечных артерий, венозного протока, нижней полой вены);

■кардиотокографию (при сроке более 28 нед гестации).

Кроме того, по показаниям можно применять инвазивные методы исследования (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, плацентоцентез, кордоцентез) с последующим кариотипированием при высоком риске наличия хромосомных аномалий и генных дефектов у плода.

Классификация

Общепринятой классификации ПН в связи с ее мультифакториальной этиологией не существует. В зависимости от того, в каких структурных единицах возникают патологические процессы, различают три формы плацентарной недостаточности:

1)гемодинамическую, проявляющуюся в маточно-плацентарном и пло- дово-плацентарном бассейнах;

2)плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

3)клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.

Выделяют также первичную фетоплацентарную недостаточность, возникшую до 16 нед беременности, и вторичную, развивающуюся в более поздние сроки.

■Первичная недостаточность плаценты возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т.д.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. Характерны анатомические изменения строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефекты васкуляризации и нарушения созревания хориона. Кроме того, при данной форме фетоплацентарной недостаточности чаще, чем в популяции, выявляют пороки развития плода, хромосомные аномалии [66] и внутриутробное инфицирование.

■Вторичная фетоплацентарная недостаточность развивается под влиянием экзогенных факторов и наблюдают ее во второй половине

беременности.

Фетоплацентарная недостаточность (первичная и вторичная) имеет

острое или хроническое течение.

■Острая ПН возникает вследствие обширных инфарктов плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате чего может наступить гибель плода.

■Хроническую ПН наблюдают у каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Развивается рано и протекает длительно, из-за нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно-

дистрофическими изменениями и воспалением/обострением, связанными с заболеванием женщины во время беременности [19, 21, 27].

В настоящее время более целесообразно выделять декомпенсированную,

субкомпенсированную и компенсированную формы. Данная классификация основана на степени отставания роста плода, наличии и выраженности признаков хронической внутриутробной гипоксии плода, степени гемодинамических нарушений в системе мать–плацента–плод, выраженности нарушений гормональной функции плаценты, эффективности проводимого лечения [19, 27].

Процесс роста плода состоит из трех последовательных фаз.

■Первая фаза — фаза клеточной гиперплазии занимает первые 16 нед беременности.

■Вторая фаза — фаза одновременной гиперплазии и гипертрофии, представляющая собой одновременное возрастание числа клеток и увеличение их размера, занимает период времени между 16 и 32 нед.

■Третья фаза — клеточная гипертрофия, продолжается с 32 нед до родов и характеризуется быстрым увеличением размера клеток.

При количественной оценке темпов роста плода установлено, что увеличение массы плода при одноплодной беременности на 5 г/сут отмечают в 14–15 нед, 10 г/сут — в 20 нед, 30–35 г/сут — в 32–34 нед.

Впоследующем темпы прироста массы тела снижаются [31, 49]. Классификация синдрома задержки роста плода возможна только при

проведении расширенной ультразвуковой фетометрии при динамическом обследовании беременной. По форме выделяют: симметричную — при равномерном отставании всех фетометрических показателей (20–30% от всех наблюдений); асимметричную — преимущественное уменьшение размеров живота плода (70–80%) и смешанную — уменьшение всех фетометрических показателей при преимущественном снижении размеров (окружности) живота плода (5–10%).

По степени тяжести в антенатальном периоде выделяют:

■I cтепень — отставание фетометрических параметров на 1–2 нед от должных для срока гестации;

Плацентарная недостаточность и синдром внутриутробной задержки...