Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2

Гестоз

Вопрос о том, нужно ли HELLP-синдром рассматривать как самостоятельное заболевание или как одно из осложнений беременности, долгое время оставался спорным. Впервые HELLP-синдром был описан J.A. Pritchard в 1954 г. В 1982 г. Weinstein предложил термин «HELLPсиндром» для определения особой группы беременных с преэклампсией, у которых отмечали гемолиз, гиперферментемию и снижение уровня тромбоцитов. Многие клиницисты рассматривают HELLP-синдром как осложнение гестоза.

HELLP-синдром: гемолиз Н (Hemolysis), повышение активности ферментов печени EL (elevated liver enzimes), низкое число тромбоцитов LP (low platelet count). При тяжелом гестозе и эклампсии он развивается в 4–12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью. HELLP-cиндром развивается в III триместре беременности с 33-й по 39-ю нед, чаще при сроке 35 нед. HELLP-синдром в 30% случаев обнаруживают в послеродовом периоде. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Нередко наблюдают разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы могут быть профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием пече- ночно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются:

■повышение уровня трансаминаз (АСТ >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >600 ЕД/л);

■тромбоцитопения (<100×109/л); снижение уровня антитромбина III ниже 70%;

■внутрисосудистый гемолиз и повышение уровня билирубина, увеличение протромбинового времени и АЧТВ;

■снижение уровня фибриногена — он становится ниже необходимого во время беременности;

■увеличение содержания азотистых шлаков в крови;

■снижение уровня сахара крови вплоть до гипогликемии.

Не всегда могут наблюдаться все признаки HELLP-синдрома. При отсутствии гемолитического синдрома симптомокомплекс обозначают как НELLP-синдром. Если отсутствует или незначительно выражена тромбоцитопения, то заболевание называют HEL-синдром.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) — редкое, встречающееся с частотой 1 на 13 тыс. родов, но опасное осложнение беременности,

Гестоз

При УЗИ печени выявляют повышенную эхогенность, а при компьютерной томографии — снижение рентгенологической плотности.

Морфологические признаки при ОЖГБ весьма специфичны и характерны тем, что в центролобулярной части органа обнаруживают резко выраженную жировую дистрофию гепатоцитов при отсутствии некроза. Печеночные клетки в центральных долях органа выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накопления в цитоплазме мельчайших капелек жира.

Биопсия печени, как правило, невозможна из-за выраженных нарушений свертываемости крови.

Лечение

При отеках лечение можно проводить в условиях женских консультаций [24, 29, 33]. Беременных с гестозом, преэклампсией и эклампсией целесообразно госпитализировать в акушерские стационары, расположенные в многопрофильных больницах, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей [33, 40], или в перинатальные центры.

Терапию беременных базируют на лечении симптомов и признаков вторичных проявлений гестоза, при этом преследуют цель снижения частоты осложнений со стороны матери и плода [8, 10, 16, 24, 32, 33, 41].

Принципы терапии гестоза состоят в создании лечебно-охранитель- ного режима; восстановлении функции жизненно важных органов; быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляют за счет нормализации функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненно важных органов наряду с гипотензивной, инфузионно-трансфузионной (ИТТ) и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшением маточно-плацентарного кровотока включает нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапию гестоза в настоящее время необходимо проводить под контролем:

■ЦВД (в пределах 3–4 см вод. ст.);

■диуреза (не менее 35 мл/ч);

■концентрационных показателей крови (гемоглобин не менее 70 г/л,

гематокрит не менее 0,25 л/л, количество эритроцитов не менее 2,5×1012/л и тромбоцитов не менее 100×109/л);

■биохимических показателей крови (общий белок не менее 60 г/л, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения);

■электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Nа+ не более 130–159 ммоль/л). Нормализацию функции центральной нервной системы осуществляют

путем проведения седативной и психотропной терапии.

■У пациенток с легкой и средней степенью гестоза без экстрагенитальной патологии предпочтение отдают седативным средствам растительного происхождения (валерианы корневища с корнями или валерианы корневищ настойка 3 раза в день; пустырника трава — жидкий экстракт — по 20 капель 3–4 раза; пиона укореняющегося трава, корневища и корни — настойка — по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (нитразепам по 1 таблетке на ночь) или транквилизаторами (диазепам, оксазепам) в дозах, зависящих от состояния.

■При среднетяжелом гестозе и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне нейролептоаналгезии с использованием транквилизаторов бензодиазепинового ряда, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

■Интубация и искусственная вентиляции легких показаны при эклампсии и ее осложнениях. В послеоперационном или послеродовом периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через 2 ч после родоразрешения и только при стабилизации систолического АД (не выше 140–150 мм рт. ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановления сознания.

■Использование гамма-оксимасляной кислоты, кальциевой соли противопоказано из-за ее способности вызывать АГ и психомоторное возбуждение.

Гипотензивную терапию [37] осуществляют при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт. ст., а диастолического — на 15 мм рт. ст. В настоящее время рекомендуют:

■антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сут, верапамил 80 мг 3 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки);

■блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов (клонидин 150 мг 3 раза в сутки, бетаксолол 20 мг 1 раз в сутки, небиволол 2,5 мг 2 раза в сутки);

■вазодилататоры (гидралазин 10–25 мг 3 раза в сутки, нитропруссид натрия 50–100 мкг, празозин 1 мг 1–2 раза в сутки);

■ганглиоблокаторы (азаметония бромид 5% 0,2–0,75 мл, гексаметония бензосульфонат 2,5% 1–1,5 мл).

При гестозе легкой степени используют монотерапию (антагонисты

кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение 5–7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:

■антагонисты кальция + клонидин (85%);

■вазодилататоры + клонидин (82%).

При тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводят комплексную гипотензивную терапию. При низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать ИТТ. Препаратом выбора признают магния сульфат [73, 74,

Гестоз

■При отсутствии эффекта от введения фуросемида в максимальной дозе (500 мг/сут дробно) с целью дегидратации используют изолированную ультрафильтрацию.

■При развитии острой почечной недостаточности пациентку переводят

в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

[91–93] должна включать один из дезагрегантов. Назначают дипиридамол (2 таблетки 3 раза) или пентоксифиллин (1 таблетка 3 раза), или ксантинола никотинат (1 таблетка 3 раза) или ацетилсалициловую кислоту. Дипиридамол — один из наиболее эффективных препаратов, он корригирует плацентарный кровоток, предупреждает дистрофию плаценты, устраняет гипоксию плода. Возможно применение антикоагулянтов — низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия). Дезагреганты первоначально применяют в виде внутривенных растворов, в последующем — таблеток, не менее 1 месяца.

Показание к применению низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия) — снижение уровня эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина III до 85,0–60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Низкомолекулярные гепарины применяют при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Их не следует применять при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку существует угроза кровоизлияния.

Нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляют антиоксидантами (витамин Е, актовегин, солкосерил), мембраностабилизаторами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (фосфолипиды, соевых бобов масло+триглицериды, омега-3 триглицериды [20%]).

■Коррекцию структурно-функциональных нарушений клеточных мембран у беременных с гестозом легкой степени достигают включением в комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сут), а также фосфолипидов по 2 капли 3 раза в сутки).

■При гестозе средней и тяжелой степени мембраноактивные вещества вводят внутримышечно и внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетки, курс до 3–4 нед [105].

У пациенток со среднетяжелым гестозом и наличием внутриутробной задержки развития плода при сроке гестации до 30–32 нед и менее вводят соевых бобов масло+триглицериды по 100 мл через 2–3 сут и «Солкосерил» по 1 мл в течение 15–20 сут.

Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью используют β-адреномиметики (гексопреналин).

Гестоз

Гестоз

Иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа (иммуноцитотерапия) и иммуноглобулином. Механизм лечебного воздействия иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами связан с нормализацией процессов иммунного распознавания материнским организмом аллоантигенов плода и усилением супрессорных механизмов [34]. Иммунизация матери аллогенными лимфоцитами мужа, реактивируя ослабленный местный иммунный ответ, активизирует синтез интерлейкинов и ростовых факторов, секрецию плацентарных белков, которые обеспечивают нормальное развитие беременности. Иммуноцитотерапию проводят 1 раз в месяц. Оптимальные сроки беременности для проведения иммуноцитотерапии — 15–20, 20–24, 25–29 и 30–33 нед.

Контроль осуществляют путем еженедельного общеклинического исследования в течение 1 мес. Кратность введения лимфоцитов зависит от клинического эффекта, протеинурии, показателей гемодинамики, массы тела и уровня плацентарных белков в сыворотке крови.

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации — плазмаферез и ультрафильтрация — применяют при лечении тяжелых форм гестоза [1, 7, 11, 26].

Показания к плазмаферезу:

■гестоз тяжелой степени при сроках гестации до 34 нед и отсутствии эффекта от ИТТ с целью пролонгирования беременности;

■осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии. Показания к ультрафильтрации:

■постэкламптическая кома;

■отек мозга;

■некупируемый отек легких;

■анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осущест-

вляет специалист, прошедший обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.

Исследованиями последних лет было показано, что кальцийсодержащие добавки позволяют достигнуть снижения частоты гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов [104, 105]. Интересно отметить, что у беременных с трансплантированной почкой на фоне лечения глюкокортикоидами (метилпреднизолон) и иммунносупрессивной терапии цитостатиками (циклоспорин) гестоз не развился, а имевшаяся водянка не перешла в более тяжелую форму. Кроме того, при проведении профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами у женщин с тяжелым гестозом было отмечено улучшение состояния и возможность пролонгирования у них беременности более чем на 2 нед [17, 18, 65].

Подробные схемы лечения гестоза в зависимости от степени тяжести и применяемых препаратов представлены в книге «Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии» (см. в рекомендуемой литературе).

При лечении гестоза важное значение имеет продолжительность терапии у беременных. При легкой степени гестоза стационарное лечение целесообразно проводить в течение 14 дней, при средней— 14– 20 дней. В последующем осуществляют мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации. При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводят до родоразрешения.

Ведение и лечение беременных при HELLP-синдроме и ОЖГБ:

■интенсивная предоперационная подготовка (ИТТ);

■срочное абдоминальное родоразрешение;

■заместительная и гепатопротекторная терапия;

■профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде;

■антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях про-

водят с дополнительным контролем через каждые 6 ч:

■количества эритроцитов и тромбоцитов;

■общего белка;

■билирубина;

■протромбинового индекса;

■АЧТВ;

■времени свертывания крови по Ли-Уайту;

■уровня печеночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплек-

сной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионную терапию дополняют гепатопротекторами (10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты — до 10 г/сут), заместительной терапией [свежезамороженная плазма не менее 20 мл/(кг×сут), переливанием тромбоконцентрата (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов менее 50×109/л]. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4 доз плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая может быть заготовлена от резервных доноров на различных типах центрифуг в мягком режиме седиментации. При повышении систолического АД выше 140 мм рт. ст. показано проведение относительной управляемой гипотензии.

Указанную комплексную терапию проводят на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг/сут внутривенно).

В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабо- раторного контроля продолжают восполнение плазменных факторов свертывания [свежезамороженная плазма 12–15 мл/(кг×сут)], гепатопротекторную терапию (глутаминовая кислота) на фоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию.

Гестоз