Размеры (в см) печени в зависимости от возраста (по м.Г. Курлову )

Линии измерения	Возраст, лет
	1 - 3	4 - 7	8 - 12	Старше 12
Правая среднеключичная Срединная Левая косая	5 4 3	6 5 4	8 7 6	10 9 8

Величина абсолютной печеночной тупости зависит от возраста ребенка (Табл.3). Они уменьшаются в пределах 0,5 – 1 см при низком росте и увеличиваются в пределах 0,5 – 1 см при высоком.

С целью дифференциальной диагностики между увеличением и опущением печени используют норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правой среднеключичной и парастернальной линии – на уровне YI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне YIII ребра.

Перкуссия селезенки.

Этот метод позволяет лишь ориентировочно выявить ту часть поверхности органа, которая прилегает к стенке грудной клетки. Выстукивание проводится методом тихой перкуссии. При этом выявляются длинник и поперечник селезенки.

Для выявления длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно к ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной линии до появления притупления звука. Таким образом определяется передняя граница селезенки. Аналогичным образом обнаруживается ее задняя граница, однако она выявляется не всегда отчетливо.

В норме передняя граница селезенки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница - за заднюю подмышечную линию.

Поперечник селезенки определяется по средней подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно располагается между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не должен опускаться ниже X ребра. Размеры ее также зависят от возраста (Табл.4).

Таблица 4.

Размеры селезенки (в см) в зависимости от возраста

Линия измерения	Возраст
	Дошкольники	Школьники	Взрослые
Длинник Поперечник	3-4 2-3	5-7 3-5	6-8 4-6

Обследование анальной области

Заключительным этапом объективного исследования системы органов пищеварения является обследование анальной области. При этом необходимо обратить внимание на ее состояние (трещины, расчесы, гиперкератоз с инфильтрацией тканей, очаги депигментации, влажность и мацерация кожи вокруг ануса, выпадение и выбухание слизистой оболочки, зияние ануса, полипы, геморроидальные узлы). Дополнительно для осмотра сфинктерной зоны ягодицы растягивают в стороны, чтобы можно было увидеть воспаление этой зоны, расщепление геморроидального сплетения, узлы и трещины (чаще в задней поверхности анального канала).

В случае необходимости следует провести пальцевое исследование ануса и конечной части прямой кишки.

Осмотр проводят при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре. Пациент укладывается на спину на кушетку или на гинекологическое кресло. Ноги у него должны быть разведены так, чтобы была хорошо видна анальная область. Врач надевает на руку перчатку и указательный палец смазывает вазелиновым маслом или глицерином, затем осторожно вводит его в анальный канал и производит исследование - определяет тонус произвольного сфинктера, силу сжатия им пальца, высоту стояния сжимающего кольца. Далее производится осмотр по окружности с целью выявления утолщений, неровностей, рубцов, инфильтратов, трещин, свищей, опухолей и полипов, состояния предстательной железы у мальчиков.

Если прощупывается округлое образование, нужно по возможности выяснить его форму, размеры, консистенцию, подвижность и связь с соседними органами и тканями. При выведении пальца из прямой кишки необходимо обратить внимание на следы крови, слизи, гноя на перчатке.

Пальцевое исследование прямой кишки - простой, доступный и информативный метод, поэтому использовать его при осмотре обязательно. При выявлении патологического процесса необходимо дать ему точное расположение по схеме циферблата часов.

Затем выявляют анальный рефлекс. С этой целью раздражают кожу и слизистую анального канала головкой булавки, палочкой, свернутой бумажкой или другими тонкими предметами, в результате произвольный (наружный) жом сокращается, что хорошо видно, причем отмечается втяжение заднего прохода. Повышенный рефлекс может приводить к сокращению ягодичных мышц, а также сфинктера влагалища (у девочек). Анальный рефлекс вызывается у всех здоровых людей. Он снижен (иногда полностью отсутствует) у пациентов, страдающих выпадением прямой кишки и недержанием кала, и вообще исчезает при длительных заболеваниях, сопровождающихся мацерацией перианальной кожи и нарушением ее иннервации.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

При осмотре ребенка обращают внимание на окраску кожных покровов, одутловатость лица, на отеки и степень их выраженности на лице, в нижней части живота, поясничной области, на наружных половых органах, на конечностях. При осмотре отражают внимание, насколько правильно сформированы, половые органы, устанавливают, нет ли выделений, гиперемии в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Отёки при заболеваниях почек имеют характерный вид и в некоторых случаях являются единственным наглядным признаком, позволяющим заподозрить поражение мочевыделительной системы и приступить к лабораторному и инструментальному исследованию.

Наиболее массивные отёки, часто развивающимся скопления свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях, возникают при нефротическом синдроме. Причиной их являются большие потери белка с мочой, гипопротеинемия, гипоонкия. В дальнейшем возникает вторичный гиперальдостеронизм, повышается активность антидиуретический гормон, (АДГ), что обусловливает к повышение реабсорбции натрия и воды в канальцах и накопление ее в тканях.

При нефротическом синдроме отёки бывают мягкие, подвижные, отёчная жидкость скапливается в отлогих местах, на нижних конечностях и нижней части тела в положении сидя, в области спины — в положении лёжа на спине. Очень часто отмечается отек наружных половых органов, полового члена и мошонки у мальчиков и больших половых губ у девочек.

При остром гломерулонефрите отеки обычно возникают в первой фазе болезни, когда нарушена фильтрация воды в клубочках и усилена канальцевая реабсорбция натрия и воды. Помимо этого, в значительной мере повышается проницаемость капилляров всех тканей. Обильному проникновению жидкости из кровяного русла в ткани способствует возникающая почечная гипертония. Роль гипо- и диспротеинемии незначительна. Отёки при остром гломерулонефрите локализуются почти всегда под глазами, реже -- на туловище и ногах, изредка жидкость скапливается в полостях.

При остром пиелонефрите в первые дни заболевания могут отмечаться небольшая пастозность и бледность. Однако отёки не характерны для данного заболевания. Большее диагностическое значение имеют отёки, возникающие в хронической стадии пиелонефрита -- они в большинстве случаев сигнализируют о развитии хронической почечной недостаточности и задержке воды в организме. При других урологических заболеваниях с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) отёки также появляются в терминальной (олигурической) стадии ХПН.

Отёки при заболеваниях почек у детей необходимо дифференцировать от сердечных, печеночных и алиментарных отёков.

Сложнее обстоит дело в стадии хроническо-рецидивирующего, хронически-латентного или первично-хронического заболевания. В этих случаях родители обычно обращают внимание на плохой сон и аппетит детей, на отставание в их развитии, на исхудание, бледность, иногда на субфебрильную температуру (при пиелонефрите), головные боли (гипертония), понижение зрения, у школьников — на резкое снижение работоспособности. Часто микросимптомами данного заболевания служат склонность к пастозности, отёки под глазами, особенно по утрам. В далеко зашедших случаях могут быть более выражены симптомы хронической интоксикации — тошнота, рвота, поносы, головокружения, обмороки, дурной запах изо рта.

При осмотре необходимо выявлять различные аномалии, которые могут иметь отношение к заболеваниям почек (фимоз, сужение наружного отверстия уретры, гипо-- или, эписпадия и т. д.).