Основные схемы инсулинотерапии

В настоящее время применяются 2 основные схемы инсулинотерапии: базис-болюсная и традиционная. Базис-болюсная инсулинотерапия призвана максимально точно имитировать физиологическую секрецию гормона. Выделяются 2 компонента инсулиновой секреции: базальная (фоновая) и стимулированная (пищевая). Базальная секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и в состоянии покоя эквивалента ≈ 1 Ед инсулина в час (0,5-1,0 Ед/час); при физических нагрузках количество синтезируемого инсулина уменьшается. Чтобы поддержать уровень гликемии в нормальных пределах после приема пищи, требуется дополнительная (стимулированная) инсулиновая секреция, в среднем эквивалентная 1,5 Ед (1-2Ед) инсулина на 1 ХЕ.

Базис-болюсная инсулинотерапия имитирует физиологическую секрецию. Базальную составляющую воспроизводят две инъекции инсулина среднепродолжительного действия (ИСД), вводимого утром и на ночь (в 22-23 часа), либо 1-кратной инъекцией препарата гларгин (Лантус). Доза инсулина продленного действия (ИСД) высчитывается, исходя из физиологической секреции инсулина (≈ 1 Ед/час, т.е. ≈24 Ед/сутки) и суточной дозы инсулина (50% суточной дозы инсулина). В последующем доза ИСД корректируется по уровню гликемии, при этом контроль адекватности вечерней дозы осуществляется по уровню гликемии «натощак», а также в 3⁰⁰.

Болюсная (пищевая) секреция имитируется введением препарата инсулина короткого действия (ИКД) перед 3 основными приемами пищи или аналога инсулина человека ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. Доза ИКД зависит от планируемого количества углеводов, рассчитанного по ХЕ (1-2 единицы короткого инсулина на 1 ХЕ в зависимости от времени суток и индивидуальной потребности). В среднем, в завтрак для усвоения 1 ХЕ требуется 1,5-2 Ед ИКД, в обед - 1-1,5 Ед, в ужин – 1-1,5 Ед. Прием 1 ХЕ повышает гликемию на 1,6-2,2 ммоль/л, примерно на такую же величину снижает уровень гликемии введение 1 Ед инсулина. Таким образом, на болюсную составляющую инсулинотерапии отводится 50% суточной дозы инсулина, при этом обычно ¼ этой дозы отводится на вечернюю инъекцию (перед ужином), оставшаяся доза делится примерно пополам на дозы перед завтраком и перед обедом.

Кроме того, для расчета дозы ИКД перед очередным приемом пищи учитывается уровень гликемии, полученный при поведении СКГ. В целом доза ИКД (или аналога инсулина ультракороткого действия) при СД типа 1 состоит из 2 компонентов: дозы на усвоение ХЕ и дозы для снижения повышенного уровня гликемии, и каждая из этих составляющих может быть нулевой (например, при целевом уровне гликемии перед очередной инъекцией инсулина нулю равна составляющая для снижения гликемии).

Единственным доказанным способом профилактики поздних осложнений СД типа 1 является оптимальная компенсация углеводного обмена, т.е. достижение и поддержание уровня гликемии, близкого к нормальному на протяжении суток, т.е. достижение целей терапии (таблица 2). Необходимо стремиться к достижению идеальной компенсации у пациентов СД типа 1, т.к. заболевание дебютирует в молодом (преимущественно в детском и юношеском) возрасте, следовательно, риск развития тяжелых, в первую очередь микроангиопатических, осложнений, у людей молодого, трудоспособного возраста очень высок: при хронической декомпенсации углеводного обмена продвинутые, тяжелые стадии микроангиопатических осложнений развиваются в среднем через 15-25 лет после дебюта заболевания. Для достижения стойкой компенсации необходим так называемый интенсифицированный подход, включающий адекватную инсулинотерапию, ежедневный, неоднократный в течение суток СКГ и ежедневную коррекцию обученным пациентом дозы инсулина (преимущественно короткого или ультракороткого действия). На первый взгляд, интенсифицированный подход представляется более обременительным для пациента в связи с необходимостью многократного ежедневного СКГ и увеличения числа инъекций инсулина в течение суток. Однако, имея возможность изменять состав и время приема пищи, физическую активность и поддерживая при этом целевой уровень гликемии, пациент становится более независимым от заболевания, повышается качество его жизни.

Применение схемы инсулинотерапии в виде введения препаратов ИКД и ИСД 2 раза в сутки в настоящее время при СД типа 1 признается возможным только в случаях невозможности или нерациональности интенсифицированной терапии (например, при умственной неполноценности, нуждаемости в постороннем уходе и т.п.). Вводимый утром ИКД обеспечивает утилизацию углеводов завтрака. ИСД, максимум действия которого приходится на дневные часы, утилизирует углеводы обеда и глюкозу, продуцируемую печенью между приемами пищи. Вводимые вечером ИКД и ИСД призваны утилизировать, соответственно, углеводы ужина и глюкозу, продуцируемые печенью в ночные часы. Главной особенностью этой схемы инсулинотерапии является фиксированная (вне зависимости от количества ХЕ и физической нагрузки) доза инсулина, требующая «подстраивания» образа жизни пациента под инсулинотерапию. На данной схеме инсулинотерапии у пациента изо дня в день должен сохраняться жестко фиксированный распорядок дня, диета и физическая активность. За счет значительной доли ИСД (70%) повышен риск развития гипогликемических состояний.