Задача № 3. Пациент с., 26 лет.

Жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость, сухость во рту в утренние часы, снижение и нечеткость зрения, больше на левый глаз, периорбитальные отеки и отеки лица в утренние часы, периодическое появление отеков голеностопных суставов и стоп; повышение АД до 160/90 мм рт ст, парастезии в стопах в ночные часы, снижение чувствительности кожи стоп.

Данные анамнеза: сахарный диабет типа 1 выявлен в возрасте 12 лет (длительность заболевания 14 лет). В дебюте – снижение веса на 7 кг за 2 недели, выраженная жажда, слабость, вялость. Через 1 неделю присоединились боли в животе, заторможенность, тошнота и рвота. В связи обратилась к участковому педиатру, при обследовании гипергликемия 26 ммоль/л, глюкозурия 8%, ацетонурия 4+. Был диагностирован СД типа 1, диабетический кетоацидоз. В первые 5 лет после установления диагноза получал инсулинотерапию в режиме 2-кратного введения ИКД и ИСД, на этом фоне отмечались гипогликемические состояния без потери сознания, 1-кратно – гипогликемическая кома, после которой отмечает снижение памяти. 11 лет назад переведен на базис-болюсную схему инсулинотерапии. В настоящее время получает: Инсулин Хумулин НПХ п/к 12 Ед-0-11Ед (20 часов), Инсулин Хумулин Регуляр п/к 10 Ед- 12 Ед- 8 Ед за 30 минут до основных приемов пищи.

На протяжении последних 6 месяцев отмечает снижение зрения. Непролиферативная диабетическая ретинопатия в течение 5 лет. Последний осмотр окулиста – 1 год назад, была выявлена препролиферативная диабетическая ретинопатия.

Микроальбуминурия 150 мг/сутки впервые выявлена 3 года назад. В течение 3 месяцев получал препарат из группы ИАПФ, после чего самовольно прекратил прием. Год назад была выявлена суточная протеинурия 0,6 г. 3 года назад - периодическое повышение АД, в течение последнего года – стойкое повышение АД до 160/90 мм рт ст, получает верапамил. Снижение чувствительности, зябкость стоп в течение последних 5 лет.

Курит в течение 10 лет (1 пачка на 1-2 дня)

Status praesens objectivus. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 172 см, вес 68 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, суховаты. Щитовидная железа нормальных размеров, мягко-эластическая, однородная, безболезненная, смещаемая, симптомов нарушения тиреоидной функции не выявлено. При аускультации в легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. При топографической перкуссии границы относительной сердечной тупости расширены влево на + 0,5 см (в 5 межреберье), правая и верхняя границы в норме. При аускультации тоны сердца несколько приглушены, соотношение тонов не изменено, ЧСС = 78 ударов в минуту, ритм правильный. АД 145/95 мм рт ст., d=s. Частота пульса = 78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных характеристик. Живот при поверхностной пальпации мягкий; при поверхностной и глубокой пальпации болезненности не определяется. Печень: по Курлову 9/8/7 см, край по краю правой реберной дуги по СКЛ, пальпация безболезненная, консистенция плотно-эластическая. На нижних конечностях язв нет, пульсация на aa dorsales pedes et tibiales posteriores отчетливая. Пастозность голеностопных суставов. Кожа на стопах теплая, гиперемированная, стопы деформированы, на подошвах - гиперкератозы. При осмотре выявлено наличие язвы 1,5 см в диаметре на подошвенной поверхности правой стопы в проекции II-III пястно-фаланговых суставов.

Данные дополнительных обследований.

ОАК: Hb = 132 г/л, Er = 4,7∙10¹²/ л, L = 10,5∙10⁹/л, п/я = 5%, с/я = 80%, Э = 15, Лф = 14%, СОЭ = 32 мм/час.

ОАМ: глюкоза 2%, относительная плотность 1020, реакция слабо-кислая, белок 0,8 г/л, L = 1-2 в поле зрения, Er = 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: ОХС = 6,2 ммоль/л, ТГ = 2,2 ммоль/л, креатинин = 0,078 ммоль/л, АСТ = 20 ед/л, АЛТ = 18 ед/л, билирубин общий = 16 мкмоль/л.

БАК: HbA₁c = 12 % (норма 3-6%).

Гликемический профиль, ммоль/л (7⁰⁰-10⁰⁰-13⁰⁰-15⁰⁰-17⁰⁰-20⁰⁰-22⁰⁰): 11,2-9,8-6,4-3,7-7,8-10,3-14,0 ммоль/л.

Осмотр глазного дна: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, полнокровны, а:в = 1:3. На сетчатке OU – множественные мелкоточечные кровоизлияния и «ватные» экссудаты, ретинальные кровоизлияния.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Укажите план обследования.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

6. Прогноз, диспансерное наблюдение.