Задача № 2. Больная к., 35 лет.

Жалобы на сухость во рту, преимущественно в ранние утренние и вечерние часы, наличие ощущений «ползания мурашек», жжения в стопах, преимущественно в вечерние и ночные часы, снижение и нечеткость зрения, больше на правый глаз, повышение АД до 160/90 мм рт ст., снижение памяти.

Из анамнеза заболевания: сахарный диабет типа 1 в течение 18 лет, в дебюте гипергликемия 30 ммоль/л, диабетический кетоацидоз. В основном сахарный диабет протекал декомпенсированно. В течение последних 5 лет пациентка получает базис-болюсную схему инсулинотерапии в суточной дозе 42 ед. Самостоятельное исследование гликемии не проводит. В амбулаторной карте зафиксирована гликемия от 3,1 до 16 ммоль/л, исследовавшаяся только утром «натощак» 1-2 раза в месяц. В анамнезе 2 кетоацидотические прекомы, 3 гипогликемические комы. В течение последних 2 лет в ОАМ белок 0,4-1,2 г/л; суточная протеинурия 1-1,5 г/л. Снижение и нечеткость зрения в течение 3 лет, 1,5 года назад выявлялась препролиферативная диабетическая ретинопатия, по поводу которой 1 год назад проводилась лазерная фотокоагуляция. Появление жалоб со стороны стоп – в течение 6 лет, усиление – в течение 1,5-2 лет.

Status praesens objectivus: Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 56 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледноваты. Отеки периорбитальных областей. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации размеры долей превышают размер дистальной фаланги 1 пальца пациентки, консистенция плотно-эластическая, структура неоднородная, симптомов, типичных для дисфункции щитовидной железы, при осмотре не определяется. При аускультации в легких дыхание везикулярное, симметрично проводится во все отделы, побочных дыхательных шумов нет. При топографической перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 74 в минуту, соотношение тонов не изменено. АД 160/90 мм рт ст., d=s. Пульс = 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик. Живот мягкий, безболезненный. На нижних конечностях пульсация на aa dorsales pedes et tibiales posteriores отчетливая, кожа на стопах сухая, теплая, снижена температурная и болевая чувствительность, язв нет. Отеки голеней до нижней трети.

Данные дополнительных обследований.

ОАК: Hb = 115 г/л, Er = 3,8∙10¹²/л, L = 5,4∙10⁹/ л, СОЭ = 18 мм/час, лейкоцитарная формула не изменена.

ОАМ – глюкоза 3%, белок 1,5 г/л, L= 0-1 в поле зрения, Er – 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин 0,064 мкмоль/л, АСТ 16 ед/л, АЛТ 14 ед/л, общий билирубин 18 мкмоль/л..

HbA₁c 10,5% (N 3-6%).

Гликемический профиль, ммоль/л (7⁰⁰-13⁰⁰-17⁰⁰-20⁰⁰): 9,7-11-4,5-12,9-13,5 ммоль/л.

Данные осмотра глазного дна: OU - множественные точечные геморрагии, “ватные” экссудаты, расширение вен, новообразованные сосуды, OD – преретинальное кровоизлияние в парамакулярной зоне.

Вопросы

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Укажите план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Прогноз, диспансерное наблюдение.