Диагностика и лечение пневмокониозов.

Компьютерная томография позволяет с большей достоверностью оценить степень кониотического процесса, форму присоединившегося туберкулеза легких и выявить конио-туберкулез на доклиническом этапе при отсутствии четких рентгенографических и клиниче­ских признаков.

Спирометрия (ФВД) и пульсоксиметрия - при отсутствии осложнений показатели ФВД, как правило, длительное время остаются в пределах нормы. По мере прогрессирования пневмокониотического процесса изменение показателей характеризует преимущественно рестриктивные нарушения. Однако, при клинически мало актуальных вариантах определён­ные затруднения возникают при дифференциальной диагностике между пневмокониозом (ПК) и хроническим обструктивным бронхитом(ХОБ).

Таблица7.

Показатель	Рестриктивные нарушения	Обструктивные нарушения
		Умеренные	Выраженные
FVC (ФЖЕЛ)		Норма
FEV1(ОФВO)
FEV1/FVC%	Норма
FEF25%--75%
FRC		Норма
RV		Норма
TLC		Норма

При ПК отмечается снижение ОФВ₁ общего объема форсированного выдоха (ФЖЕЛ). Уменьшение ЖЕЛ нарастает по мере развития эмфиземы легких. В результате снижается показатель индекса Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ) и в большей степени соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (эти показатели определяются с помощью спирометрии). Значительно снижается пиковая скорость выдоха (ПСВ - измеряется с помощью пикфлуометра) и средняя мгновенная объемная скорость выдоха (МОС) -25-75%. При присоединении инфекционного процесса показатели ФВД приобретают дополнительные черты, характерные для данной патологии, отражая увеличение степени дыхательной недостаточности.

Соотношение градаций изменений: ЖЕЛ>ОФВ₁ИТ или ЖЕЛ=ОФВ₁>ИТ соответствует обструктивному типу вентиляционных нарушений, характерному для ХОБ. Соотношение градаций изменений: ЖЕЛ<ОФВ₁>ИТ или ЖЕЛ=ОФВ₁=ИТ соответствует смешанному типу вентиляционных нарушений, но с преобладанием обструктивных. Соотношение градаций изменений: ЖЕЛ<ОФВ₁>ИТ или ЖЕЛ=ОФВ₁=ИТ соответствует смешанному типу вентиляционных нарушений, но с преобладанием обструктивных.

Таблица 8.

Должные величины лёгочных объёмов и показателей форсированного выдоха и оценка их изменений (по р.Ф.Клементу)

Показатели (% к должным значениям)	Норма	Условная норма	Нарушения умеренные	Нарушения значительные	Нарушения резкие
ЖЕЛ	Более 90	85-90	70-84	50-69	Менее 50
ОФВ1	Более 85	75-85	55-74	35-54	Менее 35
ОФВ1/ЖЕЛ	Более 65	60-65	50-59	40-49	Менее 40
ПОС М Ж	Более 84,3 Более 82,8	74,2-84,3 71,8-82,8	48,7-74,2 46,3-71,8	40,2-48,7 37,8-46,3	Менее 40,2 Менее37,8
МОС 75%: М Ж	Более81,6 Более80,0	69,8-81,6 67,2-80,0	52,8-69,8 41,8-67,2	35,9-52,8 33,3-41,8	Мене35,9 Менее33,3
МОС50 %: М Ж	Более 77,2 Более 76,1	62,6-77,2 60,8-76,1	32,6-62,6 30,8-60,8	22,7-32,6 20,8-30,8	Менее 20,8
Менее 22,7 МОС 25%: М Ж	Более 72,4 Более 72,7	54,8-72,4 55,3-72,7	41,1-54,8 41,6-55,3	27,4-41,1 27,9-41,6	Менее27,4 Менее 27,9
СОС 25-75%: М Ж	Более 79,0 Более 74,3	65,5-79,0 57,9-74,3	34,0-65,5 26,4-57,9	23,4-34,0 15,9-26,4	Менее 23,4 Менее 15,9

Соотношение градаций изменений: ЖЕЛ<ОФВ₁ ИТ при ИТ= норме или даже выше нормы соответствует рестриктивному типу вентиляционных нарушений, характерному для ПК. При ЖЕЛ=ОФВ₁<ИТ, когда ИТ превышает остальные показатели на две градации, нарушения соответствуют смешанному типу с преобладанием рестрикции, что также характерно для ПК.

Общая плетизмография (бодиплетизмография) — метод является основным для оценки структуры общей ёмкости лёгких, их остаточный объём, аэродинамическое сопротивление дыхательных путей. Это позволяет довольно точно разграничить рестриктивные и обструктивные вентиляционные нарушения, определить вариант ограничения воздушного потока, изменения эластических свойств лёгких и их повышенную воздушность. Метод трудоёмкий и требует пока мало распространённой аппаратуры.

Сцинтиграфия - локальные, диффузные и смешанные нарушения перфузии, наличие участков сниженного или выключенного кровотока, его асимметрия.

Метод зональной реопульмонографии (ЗРПГ) позволяет оценить адекватность газообмена путем сравнения соотношения альвеолярного кровотока (перфузии) и альвеолярной вентиляции (МОВр/ МПКр), характеризующее постоянство альвеолярного воздуха и адекватность газообмена. В норме объем кровотока в легких обеспечивает наилучшую перфузию в медиальных и нижних отделах легких. При пневмокониозах в нижних отделах наблюдается значительная гипоперфузия и компенсаторно возрастает перфузия в верхних отделах легких, что ведет к увеличению перфузионного градиента  1.

Бронхофиброскопия не является ведущим методом диагностики, дает возможность уточнить характер, степень и распространенность воспалительного процесса в легких, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Оценивается просвет, форма, состояние хрящевого рисунка, слизистой оболочки, отмечаются зоны патологических изменений вплоть до субсегментарных бронхов, иногда на порядок глубже. Берутся смывы для бактериологического, цитологического исследования, проводится при необходимости биопсия для гистологического исследования.

Суточная пикфлоуметрия является простейшим, не вызывающим никакого дискомфорта у пациентов, физиологичным методом диагностики гиперреактивности бронхов путём измерения пиковой объёмной скорости выдоха (PEF) с помощью несколькократного её измерения в течение суток обычным пик-флоуметром. Эту процедуру выполняет после соответствующего инструктажа сам пациент и заносит результаты в дневник самонаблюдения. Анализируются две величины измеряемого PEF- его отклонения от нормы, вычисленной по номограмме, и среднесуточные утренне-вечерние колебания. Если разброс утренних и вечерних величин превышает среднесуточный показатель более, чем на 20%, это является свидетельством гиперреактивности бронхов и косвенным доказательством обструктивного синдрома. При диагностике профессиональной бронхиальной астмы при контакте с аллергеном во время работы PEF уменьшается.При неосложнённом ПК данные прямо противоположные. PEF может быть снижен в зависимости от выраженности лёгочной недостаточности, но утренне-вечерняя разница показателя невелика - от 5-7 до 20% от среднесуточного показателя или средней величины всех измерений.