1.12.Вопросы медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях

Одной из задач, стоящих перед медициной труда, является всесторонний анализ состояния здоровья работающего человека и влияние на состояние его здоровья профессиональной деятельности. Важнейшими составляющими состояния здоровья являются заболеваемость и инвалидность.

Официальной статистикой фиксируются данные о профессиональной заболеваемости, общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности.

Наряду со снижением показателей производственного травматизма, прослеживается тенденция к росту профессиональной заболеваемости, причём преимущественно за счёт хронической патологии. В отдельных отраслях промышленности структура профессиональной заболеваемости имеет существенные различия, однако, по России в целом, нозологические группы профессиональных заболеваний распределены следующим образом:

- болезни органов дыхания преимущественно пылевой этиологии,

- болезни от вибрации и шума,

- заболевания от физических нагрузок и перенапряжения отдельных органов и систем (15-18%),

- заболевания от воздействия химических факторов (9%),

- заболевания от воздействия биологических факторов (3%).

При профессиональных заболеваниях отмечается высокая степень инвалидизации (более 50%) и длительное пребывание на инвалидности (10 и более лет), при сохранной общей трудоспособности. При первичном выходе на инвалидность в связи с профессиональными заболеваниями в 20 – 30% случаев устанавливается 3 группа инвалидности.

Примечательно, что в официальной статистике инвалидности выделены всего две нозологические формы профессиональных заболеваний: силикотуберкулёз и пневмокониоз, хотя список профессиональных заболеваний (отравлений) содержит гораздо больше нозологических форм, каждая из которых может привести к первичному выходу на инвалидность.

Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

Инвалид – это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

Инвалидность может быть установлена в соответствии с заключением медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Медико-социальная экспертиза (МСЭ)– это определение в установленном порядке потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

МСЭ проводится учреждениями государственной службы МСЭ, входящей в систему органов социальной защиты населения РФ, бюро МСЭ и главными бюро МСЭ. Решение органа государственной службы МСЭ является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

МСЭ осуществляется после проведения комплексной оценки состояния здоровья, клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, а также психологических данных освидетельствуемого лица. При наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, сотрудниками учреждения здравоохранения оформляется «Направление на медико-социальную экспертизу» (форма 088/у -97).

Больной, страдающий профессиональным заболеванием, у которого отмечаются признаки временной нетрудоспособности, может быть направлен на МСЭ с открытым листком временной нетрудоспособности (ЛВН). При признании больного инвалидом, дата закрытия ЛВН должна совпадать с датой регистрации, так как с этого момента начинает начисляться пенсия. Если больной с ЛВН на МСЭ признан трудоспособным, продление ЛВН осуществляется только на период экспертизы, то есть до даты освидетельствования в бюро МСЭ.

Основаниями для направления больного на МСЭ являются: наличие признаков инвалидности или утраты профессиональной трудоспособности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, необходимость проведения очных консультаций, наличие показаний для обеспечения инвалида спецтранспортом.

Задачами МСЭ являются:

- определение структуры и степени ограничения жизнедеятельности освидетельствуемых лиц и их реабилитационного потенциала;

- определение группы инвалидности, её причин, сроков и времени наступления;

- определение степени утраты профессиональной трудоспособности лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

- определение потребности инвалидов в мерах социальной защиты, медицинской, профессиональной, социальной реабилитации и разработку на основе этого индивидуальных программ их реабилитации;

- определение потребности инвалидов в специальных транспортных средствах;

- определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление льгот семье умершего.

Таким образом, в основе МСЭ лежит трехмерная концепция, заключающаяся в следующем:

1. нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма;

2. наличие одной из категорий ограничения жизнедеятельности или их сочетание;

3. нуждаемость в социальной защите, вызванная социальной недостаточностью.

Действующим законодательством предусмотрено, что в случае отказа учреждения здравоохранения или органа социальной защиты населения в направлении на МСЭ, гражданин или его законный представитель имеют право обратиться в бюро МСЭ самостоятельно, представив медицинские документы, подтверждающие нарушение функций организма и связанные с этим ограничения жизнедеятельности.

Если больной не может явиться в бюро МСЭ по состоянию здоровья, что подтверждается заключением лечебно-профилактического учреждения, экспертиза может проводиться на дому, в стационаре или заочно. Заочная экспертиза проводится на основании анализа представленных медицинских документов только с согласия больного или его законного представителя. Законным представителем может быть любой гражданин, полномочия которого выражены в доверенности, выданной и оформленной в соответствии с действующим законодательством.

Заявление подаётся на имя руководителя МСЭ. К заявлению прилагают направление на МСЭ и медицинские документы, подтверждающие нарушение здоровья больного, а также документы, необходимые для принятия решения о причине инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности. Руководитель бюро МСЭ обязан объявить экспертное решение больному, проходившему МСЭ или его законному представителю в присутствии всех специалистов, участвующих в принятии этого решения. Если требуется применение сложных видов экспертно-реабилитационных, диагностических, специальных методов обследования, то специалисты бюро МСЭ составляют программу дополнительного освидетельствования, которая утверждается руководителем бюро МСЭ и доводится до сведения заявителя в доступной для него форме. Только после получения данных, предусмотренных программой дополнительного освидетельствования, специалисты бюро МСЭ принимают решение о признании лица инвалидом, либо об отказе в установлении инвалидности.

Датой установления инвалидности считается день поступления в бюро МСЭ заявления больного с прилагаемыми к нему документами. В случае признания больного инвалидом, оформляется справка МСЭ, подтверждающая факт инвалидности, выписка из акта освидетельствования, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР).

В справку МСЭ и выписку из акта освидетельствования вносят установленную группу инвалидности и заключение о степени ограничения способности к трудовой деятельности. Справка МСЭ выдаётся инвалиду на руки, выписку из акта освидетельствования больного, признанного инвалидом, направляют в орган, обеспечивающий пенсионное обеспечение, в трёхдневный срок со дня установления инвалидности.

Согласно ФЗ №125 от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», право на получение страхового обеспечения связано с полной или частичной утратой трудоспособности. Установление инвалидности и определение степени утраты трудоспособности в процентах тесно связаны: они являются разными формами утраты работником способности к труду.

Размер пенсий по инвалидности постоянно пересматривается. Способность к трудовой деятельности–состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовныхспособностей позволяет осуществить производственную профессиональную деятельность определённого объема и качества.Ограничение способности к трудовой деятельности (ОСТ) возникают при наличии медицинских или технических противопоказаний.

По степени ограничения способности к трудовой деятельности выделяют три степени выраженности:

первая степень–способность к выполнению профессиональной деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации или уменьшении объёма производственной деятельности; невозможность выполнения работы по основной профессии, но возможности продолжать работу в других профессиях со снижением квалификации в обычных производственных условиях, то есть при наличии медицинских и технических противопоказаний и невозможности их устранения;

вторая степень - способность к выполнению трудовой деятельности:

-в обычных производственных условиях с использованием вспомогательных средств, и/или на специальном рабочем месте, и/или с помощью других лиц;

- в специально созданных условиях, когда больной не способен работать в обычных производственных условиях (наряду с обычными членами коллектива), но может продолжать работу в специально созданных условиях в рамках своей производственной деятельности или в других профессиях;

третья степень – когда больной не в состоянии выполнять любой труд в любых условиях. Устанавливается при тяжёлых нарушениях функций.

Одним из отличий МСЭ при профессиональных заболеваниях является определение степени (в процентах) утраты профессиональной трудоспособности.

100% утрата профессиональной трудоспособности устанавливается, если в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания у пострадавшего значительно выражены нарушения функций организма, повлекшие полную утрату способности к профессиональной деятельности, в том числе в специально созданных производственных или иных условиях труда.

70 – 90 % утрата профессиональной трудоспособности устанавливается в случае, когда пострадавший вследствие выраженных нарушений функций организма может выполнять профессиональный труд (работу) лишь в специально созданных производственных условиях. При этом степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в зависимости от уровня снижения квалификации и возможности использования профессиональных знаний и навыков при выполнении работы в специально созданных производственных условиях:

80% утрата профессиональной трудоспособности устанавливается в случаях, когда пострадавший может выполнять в специально созданных производственных условиях работу более низкой квалификации с учетом профессиональных знаний и навыков;

70% утрату профессиональной трудоспособности устанавливают в случаях, когда пострадавший может в специально созданных производственных условиях выполнять работу по профессии, которую он выполнял до несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

40-60 % утраты профессиональной трудоспособности устанавливают в случаях, когда пострадавший может в обычных производственных условиях выполнять профессиональный труд с выраженным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы или если он утратил способность продолжать профессиональную деятельность вследствие умеренного нарушения функций организма, но может в обычных производственных условиях продолжать профессиональную деятельность более низкой квалификации. При этом степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в зависимости от уровня снижения квалификации, объёма производственной деятельности или категории тяжести труда:

60 % утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в следующих случаях: если пострадавший может выполнять работу по профессии, но со снижением квалификации на четыре тарификационных разряда; если пострадавший может выполнять работу с использованием профессиональных знаний, умений и навыков, но со снижением квалификации на четыре тарификационных разряда; если пострадавший может выполнять неквалифицированный физический труд со снижением разряда работ на четыре категории тяжести;

50 % утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в случаях, если пострадавший может выполнять работу по профессии со снижением квалификации на три тарификационных разряда, если пострадавший может выполнять работу по профессии с уменьшением объема производственной деятельности (на 0,5 ставки); если пострадавший может выполнять неквалифицированный физический труд со снижением разряда работ на три категории тяжести;

40 % утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в случаях, если пострадавший может выполнять работу по профессии с уменьшением объема производственной деятельности; если пострадавший может выполнять работу с использованием профессиональных знаний, умений и навыков, но со снижением квалификации на два тарификационных разряда; если пострадавший может выполнять работу по профессии со снижением квалификации на два тарификационных разряда; если пострадавший может выполнять неквалифицированный физический труд со снижением разряда работ на две категории тяжести.

10 до 30 % утраты профессиональной трудоспособности устанавливаются в случаях, когда пострадавший может в обычных производственных условиях выполнять профессиональный труд с умеренным или незначительным снижением квалификации, либо с уменьшением объема выполняемой работы, либо при изменении условий труда, влекущих снижение заработка пострадавшего, или если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде. Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в зависимости от уровня снижения квалификации, объема производственной деятельности или категории тяжести труда:

30 % утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в случаях: если пострадавший может выполнять работу по профессии со снижением квалификации на один тарификационный разряд, если пострадавший может выполнять неквалифицированный физический труд со снижением разряда работ на одну категорию тяжести, если пострадавший может выполнять работу по профессии с незначительным снижением объема профессиональной деятельности (снижение нормы выработки на 1/3 часть прежней загрузки);

20% утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в случае, если пострадавший может выполнять работу со снижением объема профессиональной деятельности на 1/5 часть прежней загрузки;

10% утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в случае если пострадавший может выполнять работу по профессии со снижением объема профессиональной деятельности на 1/10 часть прежней загрузки.

Степень утраты профессиональной трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве или вновь возникших профессиональных заболеваниях устанавливается пострадавшему по каждому из них раздельно, в зависимости от влияния их последствий на способность выполнять профессиональную деятельность, предшествующую повторному несчастному случаю, с учетом результатов реализации индивидуальной программы реабилитации пострадавшего по восстановлению профессиональной трудоспособности в прежней профессии (предшествующей предыдущему несчастному случаю) и в сумме не может превышать 100 процентов.

Степень утраты профессиональной трудоспособности при очередном переосвидетельствовании устанавливается с учетом результатов реабилитации пострадавшего.

Трудоустройство инвалидов, в зависимости от ОСТ, в обычных производственных условиях может осуществляться:

- в новых для инвалида профессиях с возможностью выполнения работы в полном объёме (полный рабочий день, полную рабочую неделю, выполнение норм выработки не менее чем на 100%);

- в прежней профессии с уменьшением объёма работы (неполный рабочий день или неполную рабочую неделю, на 0,5 - 0,75 ставки, сокращение функциональных и должностных обязанностей плановых и производственных заданий, уменьшение норм выработки, освобождение от ночных и вечерних смен, предоставление гибкого графика работы, ограничения в физической и нервно-эмоциональной нагрузке, перевод с конвейерной на индивидуальную форму организации труда);

- в прежней профессии со снижением квалификации.

Специально созданные производственные условия - комплекс мероприятий и льгот, обеспечивающий необходимые для инвалидов условия и режим труда: значительно сокращенный рабочий день с предоставлением показанных видов труда, индивидуальные нормы выработки, строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм, оснащение рабочего места специальными техническими средствами, возможность частично или полностью работать на дому. Такие условия создаются на производстве для трудоустройства инвалидов 1 и 2 группы, а также инвалидам 3 группы в предпенсионном и пенсионном возрастах, низком уровне общего образования и др.

Государственная функция по оказанию помощи инвалидам в трудоустройстве возложена на органы Федеральной службы занятости населения.

Процедура оценки трудоспособности больного включает решение следующих задач:

1.Проведение клинико-экспертной диагностики, уточнение диагноза, особенностей течения патологического процесса, клинического прогноза, определение реабилитационного потенциала, выделение экспертно-значимых клинических факторов.

2.Проведение профессиографической диагностики (социальная и физиолого-гигиеническая характеристика выполняемой работы, позволяющая определить профессию, специальность, квалификацию и должность в которой работает больной); изучение профессиограммы и изменений в ней, связанных с состоянием здоровья; оценка условий тяжести и напряженности труда с определением класса вредности.

3.Психофизиологическая диагностика – оценка профессионально значимых функций и качеств, необходимых для выполнения работы в своей профессии.

4. Установление экспертно значимых клинических, физиологических и профессиональных факторов.

5.Экспертная оценка доступности труда, то есть наличие или отсутствие в работе больного медицинских противопоказаний.

Экспертно–значимые профессиональные факторы, определяемые при оценке трудоспособности больного:

- уровень общего и профессионального образования;

- профессиональный маршрут с начала трудовой деятельности;

-основная профессия, а также специальность, квалификация, занимаемая должность.