Общая характеристика гематологических сдвигов при воздействии химических факторов

Кровь, являясь высокофункциональной и морфодинамичной системой, чрезвычайно быстро реагирует на различные воздействия внешней среды, в том числе, на вредные производственные факторы.

Система крови (кровь и кроветворные органы) быстро реагирует на изменения гомеостаза организма вследствие химического повреждения.

Изменения крови при воздействии промышленных ядов условно делят на общие гематологические реакции и специфические изменения.

Общие гематологические сдвиги рассматриваются как результат защитной реакции организма на воздействие токсичного агента, в реализации которой ведущая роль принадлежит макрофагально - лимфоцитарной системе крови (Лужников Е.А. и соавт., 1989). Универсальность системы защиты организма определяет однотипность ответных гематологических реакций, которые в основном заключаются в изменениях количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с левым ядерным сдвигом, эозинофилопения, лимфопения, моноцитоз. Изменения красных кровяных телец крови отмечаются несколько реже и характеризуются, как правило, уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина.

Общие гематологические реакции не зависят от механизма действий яда (общетоксического, гематотропного, раздражающего, нейротропного и т.д.).

Степень выраженности измененных показателей белой крови обычно соответствует тяжести острой интоксикации. Нормализация их наблюдается, как правило, после стихания основных клинико - лабораторных симптомов отравления.

Следует отметить, что, например, при действии нейротропных ядов можно на фоне острой интоксикации в первые часы наблюдать выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Описаны случаи нейтрофильного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, лимфо- и эозинофилопенией при острых интоксикациях окисью углерода. Нейтрофильный лейкоцитоз, нерезко выраженный, наблюдается при острых отравлениях цианидами, метиловым спиртом, этиленгликолем, при свинцовой колике, литейной лихорадке, отравлении окислами азота с развитием неосложнённого вторичной инфекцией отека легких. К вторичным относят, например, кратковременный эритроцитоз на высоте острой интоксикации окисью углерода.

Таким образом, при воздействии различных токсических веществ могут наблюдаться гематологические сдвиги, которые характеризируют реактивную способность кроветворной системы и обычно быстро нормализуются по мере исчезновения основных признаков интоксикации.

Наряду с этим имеются химические вещества, которые при определённых условиях могут вызывать серьёзные изменения со стороны системы крови.

При воздействии этих веществ поражение системы крови является ведущим и характеризируется «первичными» изменениями периферической крови и кроветворных органов.

К специфическим изменениям крови относят гематологические изменения, обусловленные действием конкретного вредного фактора производственной среды, имеющие определяющее значение при установлении диагноза профессионального заболевания.

Классификация профессиональных заболеваний системы крови соответствует основным нозологическим формам, наблюдаемым в гематологии. Вместе с тем гематологические заболевания химической этиологии имеют ряд особенностей, которые необходимо учитывать при установлении диагноза (Соркина Н.С., Евлашко В.П., 1996):

1. возникновение и развитие патологического процесса определяются характером действующего этиологического фактора, в связи с этим выделяют определённые группы токсичных веществ со сходным и преимущественным механизмом их действия на систему крови;

2. степень выраженности и характер патологических изменений крови зависят от концентрации действующего вещества в воздухе рабочей зоны, путей проникновения в организм, его метаболизма и выделения; возможно комбинированное и (или) комплексное действие нескольких вредных факторов, а также влияние непроизводственных причин;

3. гетаматологические нарушения, вызванные действием промышленных агентов, выявляются на фоне других клинико - лабораторных проявлений интоксикации (симптомов поражения различных органов и систем), что обоснованно подтверждает профессиональный характер заболевания;

4. патологический процесс в системе крови имеет тенденцию к восстановлению при своевременном прекращении вредного действия этиологического фактора, что имеет значение при решении вопросов медико - социальной экспертизы.

Классификация профессиональных заболеваний системы крови

На основании многолетних клинических наблюдений A.M. Рашевской (1965) была разработана и до настоящего времени используется в практике профпатологии классификация профессиональных заболеваний системы крови, в основу которой положен патогенетический принцип с учётом основных клинических форм и этиологических факторов. В указанной классификации профессиональные заболевания системы крови по механизму развития подразделены на следующие группы:

1. Заболевания, обусловленные поражением костного мозга, нарушением синтеза гемоглобина, процессов пролиферации и созревания клеток (преимущественно железоахрестические, гиперсидеремические анемии). Подобное заболевание системы крови наблюдается при интоксикации свинцом.

2. Заболевания, обусловленные угнетением функции костного мозга и приводящие к гипо - и апластическим состояниям. Такой характер нарушений гемопоэза может наблюдаться при воздействии бензола и его гомологов (ксилол, толуол), а также под влиянием ионизирующей радиации.

3. Заболевания, обусловленные изменением пигмента крови - гемоглобина (метгемоглобинемия). Такие заболевания наблюдаются при воздействии амидо - и нитросоединений бензола (анилин, нитробензол, нитротолуол, тринитротолуол и д.р.), бертолетовой соли и некоторых других веществ. Кроме того, нарушения пигмента крови наблюдаются при воздействии оксида углерода (карбоксигемоглобинемия).

4. Заболевания, обусловленные гемолитическим действием токсических веществ, например, мышьяковистого водорода, фенилгидразина и др. (развивается острый внутрисосудистый гемолиз). Свинец, амидо - и нитросоединения бензола могут вызывать повышение внутриклеточного гемолиза.

Следует заметить, что при указанных заболеваниях крови развивается кислородная (гемическая, или кровяная) недостаточность, которая во многих случаях определяет клиническую симптоматологию, течение и прогноз болезни.

В кислородной недостаточности, возникновение которой связано с патологией крови, выделяется два подвида:

1. Заболевания, приводящие к абсолютному уменьшению количества гемоглобина и эритроцитов: гемолитическая анемия, а также гипо - и апластическая анемия при воздействии ядов костномозговой группы.

2. Заболевания, приводящие не к абсолютному уменьшению нормального кровяного пигмента (гемоглобина), а к инактивации части его, что имеет место при образовании патологических пигментов - метгемоглобина и карбоксигемоглобина.

Описанные подвиды кровяной гипоксемин не идентичны (они различаются по сдвигам со стороны газов крови, кислотно - щелочного равновесия, изменениям в гемодинамике), что в известной степени отражается на клинических проявлениях кислородной недостаточности, а, следовательно, и на основных направлениях терапевтического воздействия.

Профессиональные интоксикации с преимущественным поражением органов кроветворения

а) Характеристика химических этиологических факторов.

К числу промышленных ядов, способных в определенных производственных условиях вызывать поражение костномозгового кроветворения, относятся прежде всего ароматические углеводороды, среди которых первое место занимает бензол. Аналогичным, но в меньшей степени, действием обладают гомологи бензола (толуол, ксилол, стирол и др.) и хлорпроизводные бензола (хлорбензол, дихлорбензол и др.).

Бензол (С₆Н₆) - бесцветная, прозрачная, летучая жидкость со специфическим запахом, хорошо растворяется в органических растворителях (спирт, эфир, хлороформ и др.), жирах и липоидах. Бензол плохо растворим в воде. Легко воспламеняется и горит коптящим пламенем. Температура кипения -80,1°С.

Получается из каменноугольного дегтя и при контактно-каталитическом разложении (ароматизации) нефти. Применяется в органическом синтезе: для получения фенола, нитробензола, хлорбензола, малеинового ангидрида, некоторых исходных продуктов для получения синтетических волокон. Встречается в составе некоторых видов моторного топлива, в небольших количествах содержится в технических горючих газах, нефтяных бензинах -растворителях. Бензол - хороший растворитель красок, лаков, клея, мастик, каучука, смол. ПДК бензола в воздухе рабочих помещении - 5 мг/м³.

Гомологи бензола представляют собой летучие ароматические жидкости и отличаются от бензола наличием одной или нескольких СН₃ - групп. К ним относятся: толуол (метилбензол), ксилол (диметилбензол), мезитилен (триметилбензол), кумол (изопропилбензол) и цимол (метилизопропилбензол), тетра -, пента - и гексаметилбензол. Наиболее важными из них являются толуол и ксилол.

Толуол (С₆Н₅СН₃) - бесцветная жидкость, температура кипения 100,8°С, летучесть в 2 раза меньше, чем у бензола. Пары толуола в 3, 2 раза тяжелее воздуха. Нерастворим в воде, мало растворим в спирте, лучше - в эфире. Получается из каменноугольной смолы или путем пирогенетического разложения нефти, а также каталитической ароматизацией нормальных парафинов и нафтенов. Применяется в качестве растворителя красок, разбавителя лаков, как обезжиривающее и очистительное средство в химической промышленности, в производстве взрывчатых веществ. Примесь толуола имеется в бензоле и пиробензоле. В техническом толуоле может содержаться около 6% бензола. ПДК толуола в воздухе рабочих помещений -50 мг/м .

Ксилол (C₆H₄(CH₃)₂) - встречается в виде трех изомеров орто -, мета - и параксилола в нефти, моторном топливе, при сухой перегонке каменного угля, сланцев и т.д. Получается из каменноугольной смолы или путем ароматизации углеводородов нефти. Применяется в качестве растворителя, является исходным продуктом для получения ксилидинов, необходимых в синтезе красителей, а также для получения фталевых кислот. ПДК ксилола в воздухе рабочих помещений - 50 мг/м.

Стирол (C₆H₅-CH-CH₂) по характеру токсического действия приближается к бензолу и толуолу. Применяется при изготовлении полимеризационных пластмасс (полистиролов и др.) и синтетических сополимерных каучуков, в производстве смол и пластиков. ПДК стирола в воздухе рабочих помещений - 5 мг/м .

Хлорбензол (СбН₅С1)- применяется как растворитель, получается хлорированием бензола в присутствии катализаторов. ПДК - 50 мг/м.

Гексаметилендиамин (ГМД) - (NH₂(CH₂)6NH₂) - бесцветные кристаллы с запахом аммиака. Отличается высокой летучестью. Применяется как исходный продукт в производстве нейлона, а также как отвердитель при применении эпоксидных смол. ГМД используется в производстве полиуретанов, из которых получают специальный каучук и пластмассовые изделия, в производстве химического пеногасителя. ПДК - 0,5 мг/м.

Гексаметиленимин ((CH₂)₆NH) - применяется в фармацевтической,химической промышленности. ПДК - 0,5 мг/м³.

Гексахлорциклогексан (С₆Н_бС1₆), или гексахлоран применяется в качестве инсектицида (для уничтожения насекомых) и ларвицида (для уничтожения личинок насекомых и клещей). Представляет собой смесь изомеров. ПДК для гаммаизомера - 6,05 1 мг/м³, для смеси изомеров - 0,1 мг/м³.

Фталевый ангидрид (С₈Н₄О_з) - имеет вид белых чешуйчатых кристаллов с запахом нафталина. Применяется при получении красителей, пластических масс, а также как отвердитель эпоксидных смол. ПДК - 1 1 мг/м³.

б) Патогенез и клинические проявления интоксикации

Термин «депрессия кроветворения» используется для обозначения большой группы заболеваний, характеризующихся снижением продукции клеточных элементов органами кроветворения или уменьшением количества циркулирующих клеток крови (Гаврилов O.K. и др. 1987г.).

Механизмы развития токсической гемодепрессии многообразны и сложны. Они заключаются прежде всего в непосредственном цитотоксическом действии на самые ранние предшественники гемопоэза - плюрипотентные стволовые клетки, в результате чего уменьшается количество стволовых клеток (развивается «сужение плацдарма кроветворения»), нарушается их пролиферация и дифференциация (Гаврилов O.K. и др. 1987; Захаров В.Н. и др., 1990). Установлено угнетение пролиферации клеток - предшественников нейтрофилов и эритроцитов даже при низких уровнях воздействия бензола.

Токсичные вещества гемодепрессоры воздействуют на морфофункциональное состояние клеток гемопоэза, что обусловлено вмешательством в процессы перекисного окисления липидов, синтеза ДНК, окислительного фасфорилирования. Развивается дефект продукции и сокращение выживаемости клеток, в первую очередь гранулоцитов.

Гемотоксичные вещества нарушают антигенраспознающие свойства Т-лимфоцитов и вызывают их депрессивное действие на миелопоэз, что подтверждает роль аутоиммунных механизмов в развитии гемодепрессии.

Степень выраженности депрессии эритро -, лейко - и тромбоцитопоэза зависит от интенсивности и продолжительности действия этиологического фактора, индивидуальной чувствительности организма к его действию, состояния эндогенных факторов, влияющих на гемопоэз (например, дисфункция щитовидной, вилочковой желез, яичников и др.).

Клиника профессиональных интоксикаций веществами миелодепрессивного действия складывается из совокупности гематологических симптомов и изменений других органов и систем, характерных для определенного этиологического фактора. Так, при остром отравлении бензолом и его гомологами может наблюдаться неспецифическое наркотическое действие, раздражающее действие на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей (особенно при действии толуола). Раздражающим и нейротропным действием обладает фталевый ангидрид. Для хронического воздействия стирола характерен «печеночный синдром». Органические растворители вызывают различные поражения кожи. По сути, миелотоксичные вещества могут обладать политропным эффектом, проявления которого зависят от конкретного этиологического фактора.

Специфическое воздействие миелодепрессивных веществ характеризуется изменениями периферической крови в виде цитопений. Наиболее часто первым гематологическим симптомом является лейкопения, которая может носить транзиторный характер. Диагностическое значение имеет стойкое снижение количества лейкоцитов - менее 4,0 • 10⁹/л. Лейкопения, как правило, происходит за счет уменьшения содержания нейтрофилов, что сопровождается относительным лимфоцитозом. Могут также возникать качественные изменения лейкоцитов: повышенное содержание нейтрофилов с патологической зернистостью, их гиперсегментация, омоложение лейкограммы со сдвигом влево. Наряду с лейкопенией может наблюдаться умеренная тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 180 * 10⁹ /л) и нерезко выраженная эритроцитопения. В некоторых случаях отмечается некоторое повышение содержания ретикулоцитов (более 12%о).

В случаях, когда преобладает депрессия эритропоэза, в периферической крови встречаются изменения красной крови: снижение уровня гемоглобина (менее 115 г/л у женшин и менее 132 г/л у мужчин) и эритроцитов (менее 3,7* 10¹² /л у женщин и менее 4*10¹² /л у мужчин) (Соркина Н.С., Евлашко Ю.П. 1996). Развивающаяся анемия обычно нормохромная, чаще умеренная.

При глубокой депрессии кроветворения в крови выявляется выраженная панцитопения (значительное уменьшение всех форменных элементов крови), при этом резко ускорена СОЭ, удлинено время кровотечения (более 6-10 мин.).

При исследовании стернальных костномозговых пунктатов выявляется разнообразная картина. При умеренной цитопений периферической крови в пунктате отмечается легкое гипопластическое состояние (снижение сегментоядерных нейтрофилов в сочетании с увеличением или понижением числа молодых форм миелоидного ряда), непостоянный ретикулоцитоз. Сочетание ретикулоцитоза с гиперплазией эритроидного ростка, повышением митотической активности клеток миелоидного ряда свидетельствует об активации регенераторных процессов и рассматривается как компенсаторная реакция на воздействие гематотоксического фактора.

При хронической интоксикации типичным представителем этой группы веществ - бензолом - в клинической картине наблюдаются не только изменения кроветворения, но и геморрагический синдром (вследствие нарушений в системе коагуляции, изменений свойств сосудистой стенки), а также расстройства функции нервной системы: преимущественно вегетативные изменения, вегетативно - сенсорная полиневропатия, астеноорганический синдром. Возможны нарушения других органов и систем: сердечно - сосудистой (дистрофия миокарда, склонность к гипотензии), печени, женских половых желез, надпочечников (нарушения стероидной функции), изменения витаминного баланса. Вариантами клинического течения хронической интоксикации бензолом могут быть анемический или тромбоцитопенический синдромы. Гематологические и клинические проявления зависят от степени выраженности интоксикации.

Хлорбензол вызывает менее выраженную депрессию гемопоэза с преобладанием анемического симптомокомплекса. Ранним признаком воздействия хлорбензола может быть поражение кожи (эпидермиты, ониходистрофии, дерматиты).

При интоксикации гексаметилендиамином, наряду с депрессией гемопоэза, четко выявляются вегетативные расстройства, поражение печени, почек, явления сенсибилизации организма, а также диспепсические расстройства.

У лиц, работающих с хлорорганическими пестицидами (гексахлораном и др.), может наблюдаться гипопластичеекая анемия в сочетании с геморрагическим диатезом. Установлено, что гематоксический эффект хлорсодержащих пестицидов связан с кумуляцией их в жировых тканях, в частности, в костном мозге (Гаврилов О. К. и соавт., 1987).

в) Особенности диагностики

Профессиональный генез депрессии гемопоэза устанавливается с учетом клинико-гематологической картины, санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника, указаний на длительный контакт с соответствующими химическими веществами, превышающими ПДК (Соркина Н.С., Евлашко Ю.П. и соавт., 1996).

Трудности представляют случаи цитопенических реакций легкого, транзиторного характера. Диагностическую значимость при этих формах отравления приобретает не только выявление цитопении, но и вариабельность, изменчивость гематологических показателей, что свидетельствует о нарушении регуляции гемопоэза (Захаров В. Н. и др., 1990). Ранним, а иногда и единственным клиническим симптомом интоксикации могут быть легкие проявления геморрагического диатеза (кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, увеличение менструальных кровопотерь). При хронических интоксикациях бензолом, в том числе и при легких формах, наблюдаются функциональные изменения нервной системы, обусловленные его наркотическим действием (Суворова К.С, Евлашко Ю.П., 2001).

Следует помнить, что доброкачественные распределительные лейкопении (гранулоцитопении) могут наблюдаться при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, колите, неврозах и др. В этих случаях не выявляется существенных сдвигов в костномозговом кроветворении, а также нарушений функции лейкоцитов. В отличие от этих заболеваний токсическая лейкопения сопровождается теми или иными изменениями миелограммы, а также функциональной неполноценностью гранулоцитов.

Анемический синдром требует также проведения дифференциальной диагностики с такими, общими заболеваниями как язвенная болезнь или геморрой, сопровождающиеся кровотечениями, носовые кровотечения при болезни Рандю - Ослера, менструальные кровопотери и др. Общим признаком железодефицитных анемий является гипохромия, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение процента насыщения трансферрина.

При наличии смешанного характера анемии, особенно у женщин, профгенез подтверждается данными профмаршрута, сопоставлением результатов исследования крови на профосмотрах в динамике, а также при условии выявления других признаков интоксикации, установления аналогичного симптомокомплекса у других работников этого производства. Имеет значение улучшение состава крови и даже полная репарация после прекращения контакта с вредным химическим агентом.

При дифференциальной диагностике токсической цитопении должны быть исключены заболевания, сопровождающиеся гиперспленизмом, характеризующимся уменьшением всех форменных элементов крови или изолированным снижением гранулоцитов при сохранении активного костного мозга (цирроз печени, тромбофлебическая селезенка, туберкулез селезенки, лимфогрануломатоз и др.).

Цитопении могут развиваться при системных заболеваниях соединительной ткани как результат иммунобиологических реакций в организме, что следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике профинтоксикаций. Необходимо учитывать разнообразные гематологические изменения при злокачественных новообразованиях, например, гипопластические состояния кроветворения.

В последние годы заметно увеличилась частота гемодепрессий лекарственного генеза, например, при приеме анальгина, левомицетина, цитостатиков и многих других. И в этих случаях надо проводить тщательную дифференциальную диагностику общих и профессиональных причин заболеваний или устанавливать их смешанный генез.

г) Принципы лечения

Необходимо соблюдать общий принцип лечения профессиональных заболеваний - этиологический, т. е. отстранять работника от контакта с химическими веществами, вызвавшими депрессию гемопозза.

Лечение установленного профзаболевания зависит от степени его выраженности. При легких гематологических сдвигах назначаются не гемостимуляторы, а общеукрепляющие средства (комплекс витаминов группы В), а также сосудоукрепляющие препараты (витамины С,Р). При выраженных и стойких депрессиях гемопоэза целесообразно применение гемостимуляторов и иммуностимуляторов (нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоцитин и др.), декарис. При геморрагическом синдроме эффективны аминокапроновая кислота, витамин К, хлорид кальция, витамин С, рутин.

При глубоких панцитопениях показано комплексное лечение: стимуляция кроветворения, а также заместительная терапия (гемотрансфузии цельной крови и ее компонентов - эритро -, тромбо - и лейкоцитарной массы) в сочетании с витаминами группы В, гемостимуляторами, сосудоукрепляющими средствами и кортикостероидными гормонами. Последние наиболее эффективны при гемодепрессиях иммунного генеза.

Для лечения гипопластических анемий применяются анаболические гормоны (неробол). Анемические токсические синдромы лечатся комплексно, применяются гемостимуляторы, фолиевая, аскорбиновая кислоты. При дефиците железа назначается сорбифер-дурулес, феррум-лек, ферроплекс, ферритаб, мальтафер, ферро-фольгамма и другие препараты, содержащие железо.

Следует учитывать и другие, кроме гематологических, проявления интоксикации (поражения нервной системы, печени, почек и т. д.) при назначении комплексного лечения интоксикации с соблюдением ежегодно этапного принципа (стационар, поликлиника, профилакторий или санаторий). Прекращение контакта с вредным этиологическим фактором необходимо вне зависимости от степени выраженности депрессии кроветворения.

Профессиональные интоксикации, обусловленные гемолитическими ядами

а) Характеристика химических этиологических факторов

Гемолитическое действие промышленных ядов сопровождается повреждением эритроцитов. По определению И. А. Кассирского (1962), развитие гемолитических анемий является следствием преобладания процессов кроверазрушения над процессами кроветворения. В настоящее время считается, что гемолитические анемии - это разнообразная группа заболеваний, объединенная общим признаком - укорочением продолжительности жизни эритроцитов или эритрокариоцитов.

В производстве применяется целый ряд химических веществ, оказывающих прямое или непосредственное гемолитическое действие, выраженность которого определяется уровнем и временем воздействия, путями проникновения в организм.

К группе гемолитических ядов относятся следующих химические соединения:

Мышьяковистый водород (AsH₃) - тяжелый бесцветный газ. В производственных условиях является побочным продуктом, образующимся чаще всего при воздействии технических кислот на металлы и материалы, содержащие мышьяк. Водород, образующийся в ходе реакций, восстанавливает элементарный мышьяк в мышьяковистый водород. При его распаде образуется диэтиларсин (А₅Н(С₂Н₅)₂), имеющий характерный чесночный запах. ПДК мышьяковистого водорода 0,3 мг/м³. Основной путь поступления в организм - ингаляционный.

Фенилгидразин (C₆H₅-NHNH₂) - амидосоединение ароматического ряда. Используется в фармацевтической промышленности для изготовления препаратов пирамидона. ПДК фенилгидразина 0,1 мг/м³.

Толуилендиамин (C₆H₅CH₃(NH₂)₂) сочетает в себе гемолитическое и метгемоглобинобразующее (наличие двух амидогрупп) действие. Используется в производстве красителей и полимерных соединений. ПДК 2 мг/м³. Вызывает отравление при вдыхании паров и пыли, например, при производстве анилиновых красок.

Гидроперекись изопропилбензола (гипериз) применяется как катализатор в производстве синтетического каучука, стеклопластиков, полиэфирных и эпоксидных смол. В качестве промежуточного продукта используется в производстве фенола и ацетона. ПДК 1 мг/м³ .

Все перечисленные вещества вызывают острый внутрисосудистый гемолиз. Развитие вторичного гемолиза с формированием хронической гемолитической анемии может наблюдаться при интоксикациях свинцом, метгемоглобинообразователями. Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом описана и при бензольной интоксикации.

б) Патогенез и клинические проявления интоксикации

При развитии гемолитических анемий ведущим механизмом является нарушение целостности эритроцитов. Это связано как с непосредственным воздействием яда на основные липидные и белковые элементы мембраны, так и с действием его на ферменты, регулирующие энергетические процессы в эритроцитах и синтез гемоглобина. Все это приводит к ускоренной гибели эритроцитов.

Согласно современным воззрениям, в основе гемолитического действия ядов лежит способность вызывать патологическое окисление (оксидантный гемолиз), что сопровождается накоплением перекисных соединений. Этот процесс приводит к функциональным и структурным изменениям гемоглобина, необратимым сдвигам в липидах мембран эритроцитов и ингибированию активности сульфгидрильных групп. Кроме того, например, при интоксикации мышьяковистым водородом, острый внутрисосудистый гемолиз развивается не только в результате прямого влияния на мембрану эритроцита, но и вследствие ингибиции активности каталазы и редуктазы глютатиона. Последнее увеличивает образование оксидирующих дериватов из-за снижения защитных систем, особенно системы глютатиона.

При интоксикациях метгемоглобинообразователями и свинцом, особенно при выраженной их форме, развивается «вторичное» гемолитическое действие этих ядов, обусловленное особенностями их метаболизма и токсикокинетики. В этих случаях укорочение продолжительности жизни эритроцитов протекает в клетках ретикулогистиоцитарной системы.

В последние годы установлено, что при воздействии на организм работника токсичных веществ малой интенсивности могут наблюдаться некоторые изменения эритроцитов и сокращение их жизнедеятельности, но эти процессы вполне компенсированы за счет усиления регенерации (об этом свидетельствует определяемый в крови умеренный ретикулоцитоз). При этом уровень эритроцитов и гемоглобина остается нормальным или незначительно сниженным.

Наиболее типичным представителем гемолитической группы кровяных ядов является мышьяковистый водород. Клиническая картина острого отравления этим веществом складывается из поражения системы крови, почек, печени, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Изменения со стороны системы крови. В основном, это падение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Бурное развитие гемолиза сопровождается активацией эритропоэза, следствием чего является высокий ретикулоцитоз (до 200-300% и выше). Появляется большое количество базофильнозернистых эритроцитов. В первые дни заболевания отмечается повышение цветного показателя (за счет выхода гемоглобина из распавшихся эритроцитов в плазму крови - гемоглобинемия). По мере освобождения плазмы крови от гемоглобина цветной показатель нормализуется. Выявляется анизоцитоз. В периферической крови появляются нормобласты, а в выраженных случаях - эритробласты. Наряду с этим, наблюдаются изменения лейкопоэза: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В выраженных случаях отравления в периферической крови отмечаются юные формы и миелоциты.

Почечный синдром. В связи с бурным распадом эритроцитов наблюдаются изменения в моче: гемоглобинурия, значительная протеинурия. Развивающаяся при воздействии мышьяковистого водорода гемоглобинемия и гемосидеринемия сопровождается изменением цвета мочи, которая приобретает темно-красный цвет. В осадке мочи большое количество кровяного детрита, красных кровяных телец. В тяжелых случаях развивается олигурия, вплоть до анурии. Почечная недостаточность сопровождается азотемией, нарушением фильтрации, реабсорбции, экскреторной функции. Почечные расстройства обусловлены закупоркой почечных канальцев продуктами распада гемоглобина, а также ранним развитием дегенеративных изменений в проксимальных канальцах, ишемией коры почек.

Изменения печени. Обычно на 2-3 сутки интоксикации появляется желтуха, нарастает билирубинемия, первоначально за счет непрямой фракции. Установлено отсутствие прямой зависимости между выраженностью билирубинемии и интенсивностью гемолиза, так как уровень билирубина определяется функциональным состоянием печени. При сочетании гемолиза и нарушений функциональных способностей печени отмечается высокое содержание билирубина за счет обеих фракций. Обычно на 3-5-е сутки развивается печеночная недостаточность, увеличиваются размеры печени, нарастает интенсивность желтухи, ферментемия. Описаны случаи отравления мышьяковистым водородом, при которых патология печени была ведущей в клинике заболевания и определялась с первого дня интоксикации.

Изменения сердечно-сосудистой системы при поражении гемолитическими ядами носят чаще функциональный характер и проявляются гипотонией, тахикардией, реже имеют место увеличение границ сердца, систолический шум на верхушке.

Неврологическая симптоматика характеризуется головной болью, головокружением, иногда с тошнотой, рвотой, признаками поражения периферических нервов, в тяжелых случаях выявляются признаки поражения центральной нервной системы.

Особенностью интоксикации мышьяковистым водородом является довольно длительное (до полугода и больше) сохранение некоторых нарушений со стороны крови (анемия), нервной системы (полиневритический синдром), почек (функциональные сдвиги, иногда вплоть до развития пиелонефрита).

в) Диагностика интоксикации

Диагностика отравления мышьяковистым водородом основывается на данных о загрязнении воздуха рабочей зоны гемолитическим ядом и характерной клинико-лабораторной картине. Имеет значение обнаружение, например, мышьяка в биосредах и диализируемой жидкости. Следует учитывать степень тяжести и последовательность развития клинической и лабораторной симптоматики.

При легких формах интоксикации клиника скудная: слабость, головная боль, тошнота, небольшой озноб. Возможна легкая иктеричность склер. Диагностика в известной степени облегчается в случаях групповых интоксикаций.

При выраженных формах различают несколько периодов:

1. После скрытого периода (от 2 до 8 часов), когда никаких изменений в самочувствии отравленного не отмечается, появляются слабость, головная боль, тошнота, рвота, боль в пояснице, озноб, повышение температуры тела, кровавая моча (гемоглобинурия). Нередко гемоглобинурия является первым признаком отравления.

2. Период прогрессировании гемолитической анемии: резкое падение эритроцитов и гемоглобина, явления выраженной гемолитической желтухи. На 3-4-й день присоединяется печеночная желтуха. Печень увеличена, болезненна. В крови значительное увеличение прямого билирубина. Нередко отмечается увеличение селезенки. В моче значительное увеличение количества восстановленного гемоглобина, резко выражена альбуминурия. В осадке много кровяного детрита.

3. Период почечной недостаточности (обычно возникает на 4-5-й день интоксикации). В клинике олигурия, отмечается тошнота, рвота. При прогрессировании процесса наблюдается анурия. В крови - азотемия. Появляются судороги, коматозное состояние. При резко нарастающих явлениях уремии возможен летальный исход.

4. Период выздоровления наступает при благоприятном течении процесса, когда преодолен период почечной недостаточности. Постепенно увеличивается количество выделяемой мочи, уменьшаются размеры печени, увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, улучшается общее состояние больного. Продолжительность восстановительного периода 6-8 недель и более.

Следует отметить, что клинические проявления интоксикации гемолитическими ядами обусловлены не только тяжестью самого гемолиза, но и непосредственным токсическим поражением паренхиматозных органов (печени, почек), а также явлениями общетоксического порядка с поражением сосудистой и нервной систем.

д) Лечение интоксикации

Лечение интоксикации мышьяковистым водородом должно быть комплексным: прекращение гемолиза, выведение элементарного мышьяка из организма, дезинтоксикация, ликвидация симптомов печеночной и почечной недостаточности.

Для лечения гемолиза используется гипертонический раствор глюкозы (10-20%) и 4% раствор гидрокарбоната натрия для коррекции ацидоза. Выведение свободного гемоглобина проводится с помощью форсированного диуреза (маннитол, мочевина, лазикс). Следует помнить, что этот метод лечения назначается только после устранения гемодинамических расстройств.

Дезинтоксикация проводится введением полиглюкина, кокарбоксилазы, витаминов группы В.

В качестве антидотов используется тиоловые соединения: антарсин (2,3 димеркаптопропил-п-толилсульфид) 5% раствор по 1 мл внутримышечно; мекаптид 40% раствор 1-2 мл внутримышечно до 5-7 мл/сут. Эти два антидода относятся к сульфгидрильным соединениям, они вступают в прямую реакцию с мышьяком или его окислами, образовавшимися из мышьяковистого водорода в организме. В результате такой реакции возникает нетоксичный комплекс «мекаптид-арсин». Кроме того, считается, что в результате окислительных превращений молекула антидода может видоизменять свое строение с образованием соединений, содержащих дисульфидные группы (последние выступают в роли окислителей мышьяковистого водорода). При этом образуются малотокичные вещества - циклические тиоарсениты, которые быстро выводятся из организма через почки.

В более поздние сроки интоксикации (на 5-7-е сутки) можно применять в качестве антидода унитиол (5% раствор в/в капельно на 10% растворе глюкозы, от 50 до 150 мл/сут.), который ускоряет выведение мышьяка из организма. В первые же дни отравления унитиол может препятствовать окислению яда, что не только не тормозит развитие интоксикации, но даже усиливает действие токсического вещества.

Профессиональные интоксикации с изменениями пигмента крови (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия)