Раздел 2 клинико-эпидемиологические особенности вич-инфекции

2.1 Основные понятия, этиология, патогенез

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству РНК - содержащих лентивирусов, обладающих лимфотропностью и цитопатическим действием.

Для человека патогенны ещё два ретровируса – Т - лимфотропные вирусы человека типов 1 и 2 ,но они обладают трансформирующим действием на клетки, а не цитопатическим , как лентивирусы .

В настоящее время известно два варианта ВИЧ - ВИЧ-1 и ВИЧ -2. ВИЧ-инфекцию во всем мире чаще всего вызывает ВИЧ- 1, который разделяют на несколько подтипов, имеющих разное географическое распространение. ВИЧ-2 был обнаружен в 1986г. у больного из Западной Африки и сначала выявлялся только в этом районе. Однако в дальнейшем ВИЧ-2 нашли у больных в Европе, Южной Америке, Канаде и США. Филогенетически ВИЧ-2 ближе к вирусу иммунодефицита обезьян, чем к ВИЧ-1. Последний имеет сходство с вирусом иммунодефицита обезьян.

Попадая в организм человека, ВИЧ находит клетки, имеющие на своей поверхности рецепторы СD4- Т-хелперы (СD4-лимфоциты), макрофаги, астроциты, дендритические клетки лимфатических узлов, эндотелий капилляров мозга ,клетки слизистой оболочки кишечника, эндотелия шейки матки[4].

Вирусная частица прикрепляется с помощью gp120 к СD4-рецептору клетки мишени. После прикрепления gp120 отодвигаются, а gp41 проникают сквозь мембрану клетки. Затем внешняя оболочка ВИЧ сливается с мембраной клетки - мишени, а его содержимое переходит в цитоплазму клетки, где принимает каплевидную форму. Под действием обратной транскриптазы вирусная РНК превращается в двухцепочечную ДНК, которая проникает в клеточное ядро.

Другой фермент ВИЧ – интеграза - помогает вирусной ДНК встроиться в геном клетки-хозяина, после чего происходит транскрипция генетического материала ВИЧ. Вирусная ДНК становится матрицей, с которой «списывается» РНК, собирающая новую вирусную частицу. Объединившись, геномная РНК и структурные белки ВИЧ отпочковываются от внешней мембраны клетки – хозяина, новые вирусные частицы покидают пораженную клетку.

Полный жизненный цикл вируса завершается в течение 1-2 суток. За день образуется до 1 млрд. вирусных частиц.

ВИЧ чрезвычайно чувствителен к различным условиям внешней среды, гибнет при использовании всех известных дезинфицирующих химических агентов. Для него губительны нагревание до 56С в течение 30 мин, ультрафиолетовое облучение. При высушивании клеток при температуре 23-27 градусов вирусная активность сохраняется в течении 7 дней. В жидкой среде активность сохраняется при комнатной температуре до 15 дней. Вирус жизнеспособен в течение нескольких лет в замороженной сыворотке и сперме и не утрачивает своих свойств. По некоторым данным, вирус теряет активность под действием ферментов, содержащихся в слюнной и потовой жидкостях[4].

Распространение ВИЧ-инфекции во всех районах мира имеет волнообразный характер и зависит от местных демографических факторов и времени начала эпидемии. Остановить пандемию с помощью единой вакцины против ВИЧ невозможно, поскольку в разных странах распространены разные субтипы ВИЧ, значительно отличающие друг от друга. Кроме того, ожидается проникновение вирусов из одних районов мира в другие. Наибольшего размаха пандемия ВИЧ-инфекции достигла в странах Западной, Экваториальной и Южной Африки. Хотя распространенность ВИЧ-инфекции в Азии (в частности в Индии и Таиланде) ниже, чем в Африке, там также отмечается быстрый рост заболеваемости.

ВИЧ - инфекция чаще регистрируется в крупных населенных пунктах и среди уязвимых групп населения, к которым принадлежат лица, вводящие наркотики внутривенно; лица часто меняющие половых партнеров, и мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами.

Источником ВИЧ-инфекции является зараженный человек на любой стадии заболевания.

Основными путями распространения ВИЧ-инфекции являются:

-половой

-парентеральный (заражение при переносе инфицированной крови от зараженного человека к неинфицированному, инъекционные наркоманы);

-вертикальный (передача от матери к ребенку в период беременности, родовой деятельности и при грудном вскармливании).

Передача ВИЧ-инфекции контактно-бытовым путем, а также при укусах не зарегистрирована.

Соответственно, уязвимыми группами для заражения ВИЧ-инфекцией являются половые и наркотические партнеры ВИЧ-инфицированных лиц, дети ВИЧ-инфицированных женщин и реципиенты крови и органов.

Самым распространенным во всем мире путем передачи ВИЧ является половой. Лица, употребляющие наркотики и злоупотребляющие алкоголем, часто ведут беспорядочную половую жизнь, поэтому риск заражения ВИЧ (как при гомосексуальных, так и при гетеросексуальных контактах) у них повышен.

ВИЧ обнаруживают как в жидкой части спермы, так и в присутствующих в ней лимфоцитах и моноцитах. Также ВИЧ находят в мазках с шейки матки и влагалища.

Риск передачи ВИЧ-инфекции при анальных половых контактах крайне высок, поскольку вирус легко проникает из спермы сквозь тонкую слизистую оболочку прямой кишки и заражает клетки-мишени, лежащие в толще слизистой оболочки или подслизистом слое. Кроме того, анальные половые сношения сопряжены с высоким риском травмирования слизистой оболочки прямой кишки, особенно при практикуемом гомосексуалистами спринцевании прямой кишки и введении в нее кисти руки или твердого предмета. Таким образом, ВИЧ либо непосредственно проникает в кровь, либо сначала заражает клетки- мишени , такие как клетки Лангерганса.

Хотя слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным эпителием, толще, чем в прямой кишке, и менее подвержена травмированию при половом акте, гетеросексуальный контакт может привести к заражению как женщины, так и мужчины. Риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине примерно в 20 раз выше, чем от женщины к мужчине. Это обусловлено длительным контактом слизистой оболочки влагалища и шейки матки или эндометрия со спермой, тогда как продолжительность контакта полового члена со слизистой оболочкой влагалища относительно невелика.

Язвы на половых органах служат как воротами инфекции, так и источником заражения полового партнера. К таким язвам чаще всего приводят сифилис, мягкий шанкр и герпес половых органов. Возможными причинами могут быть повышенная склонность к образованию язв на половом члене, микротравмы крайней плоти или формирование под крайней плотью среды, благоприятной для ВИЧ [12].

При оральных половых контактах риск инфицирования ВИЧ значительно ниже, чем при анальных, в связи с чем бытует мнение, что они безопасны.

Парентеральный путь передачи

В группу риска ВИЧ-инфекции входят лица, которым переливали кровь и ее компоненты, а также инъекционные наркоманы, использующие общие иглы и шприцы. Риск заражения особенно высок у инъекционных наркоманов, длительно применяющих наркотики, часто использующих общие иглы и проживающих в районах с широким распространением ВИЧ-инфекции [12].

Заражение ВИЧ возможно при переливание инфицированной крови и ее компонентов, пересадке органов. Последние два варианта парентерального заражения ВИЧ в настоящее время единичны, поскольку разработана мощная система контроля.

Источником заражения ВИЧ может быть не только цельная кровь, но и эритроцитарная, тромбоцитарная или лейкоцитарная массы и свежезамороженная плазма.

В настоящее время в большинстве развитых стран риск инфицирования ВИЧ при переливании крови и ее компонентов резко снизился, чему способствовало введение следующих мер предосторожности:

1)анкетирование доноров для выявления и отстранения от донорства лиц, входящих в группу риска ВИЧ - инфекции;

2)проверка всей донорской крови на антиген p24 ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 с помощью иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга .

Кроме того, отстранение от донорства лиц с высоким риском гепатитов В и С, а также серологическое исследование всей донорской крови на вирусы гепатитов В и С и Treponema pallidum(носители названных инфекций группой риска по ВИЧ - инфекции) снижают риск заражения реципиентов крови и её компонентов не только этими возбудителями, но и ВИЧ.

В Российской Федерации на конец 2005 г. зарегистрировано 44 случая инфицирования при переливании крови и пересадке органов. Причины этого кроются в недостаточном квалифицированно проведенном опросе донора – сборе анамнеза, в ошибках в тактике обследования.

Заражение плода от ВИЧ-инфицированной матери может происходить как трансплацентарно, так во время родов и после них. Вирусологические исследования абортивного материала показали, что заражение плода возможно уже в 1 или 2 триместрах беременности, однако чаще всего оно происходит в перинатальном периоде. На это, в частности, указывает появление лабораторных признаков ВИЧ-инфекции у ребенка (наличие антител к ВИЧ и антигена p24, положительные результаты полимеразной цепной реакции, выделение ВИЧ в культуре клеток)лишь спустя несколько недель или месяцев после рождения. На возможность заражения ребенка во время родов указывают следующие наблюдения:

-при многоплодной беременности близнец, родившийся первым имеет более высокий риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери, чем близнец, родившийся вторым;

-риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери при кесаревом сечении ниже чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

Риск заражения плода от матери с нелеченной ВИЧ-инфекцией колеблется от 12,9 % (в европейских странах) до 45-48% (в развивающихся странах Африки). Очевидно, что этот риск зависит от качества дородового наблюдения, состояния здоровья матери на стадии ВИЧ-инфекции во время беременности. Заражения плода способствуют:

-развёрнутая стадия заболевания (СПИД);

-низкое число лимфоцитов CD4+;

-выраженная виремия;

-авитаминоз А у матери;

-хориоамнионит;

-воспаления пупочного канатика;

Поскольку в острой стадии ВИЧ-инфекции наблюдается выраженная виремия, полагают, что заражение матери во время беременности сопряжено с высоким риском передачи ВИЧ плоду. Риск инфицирования плода повышен также при затяжных родах, длительном безводном промежутке и контакте плода с большим количеством материнской крови (например, при эпизиотомии, разрывах влагалища и шейки матки, наложении щипцов на головку плода).

Чётко установлена возможность заражения детей при кормлении грудью. Вирус обнаружен как в молозиве, так как и в грудном молоке ВИЧ-инфицированных матерей. Возможность передачи ВИЧ с молозивом и грудным молоком подтверждается редкими случаями заражения ребёнка от матери, инфицированной при переливании крови после родов. Заражение детей ВИЧ при кормлении грудью наиболее распространено в развивающихся странах, особенно тех, где естественное вскармливание продолжается дольше, чем в развитых странах. Анализ результатов нескольких проспективных исследований показал, что риск заражения ребёнка от ВИЧ-инфицированной матери при кормлении грудью составляет от 7 до 22%. Он больше, если у матери низкое число лимфоцитов CD4+ в крови, и особенно – если одновременно имеется авитаминоз А.

Наличие ВИЧ-инфекции у матери служит строгим противопоказанием к кормлению грудью. Однако в некоторых развивающихся странах, где для грудных детей материнское молоко остаётся единственным источником полноценного питания и антител к возбудителям опасных инфекций, отказ от естественного вскармливания невозможен.

Убедительных доказательств передачи ВИЧ со слюной нет – не зарегистрировано ни одного достоверного случая заражения ВИЧ при поцелуях или случайном попадании слюны на кожу и слизистые оболочки (например, при контакте медицинских работников с ВИЧ-инфицированными). Существуют, по крайней мере, две причины, которыми можно объяснить низкую вероятность заражения ВИЧ через слюну:

-вирус обнаружен в слюне лишь немногих ВИЧ-инфицированных и присутствует в незначительном количестве;

-в слюне содержится белок, называемый секреторным ингибитором лейкоцитарных протеаз, который препятствует заражению клеток ВИЧ-1 in vitro[3].

Хотя случаи заражения ВИЧ после контакта со слюной и имеют место, на самом деле они могут быть обусловлены передачей вируса с кровью. В качестве примера можно привести один из таких случаев: 91-летний мужчина был укушен ВИЧ-инфицированной женщиной напавшей на него с целью ограбления, впоследствии в сыворотке у этого мужчины были обнаружены антитела к ВИЧ. Не вызывает сомнений, что укус и послужил причиной заражения, однако скорее всего вируса был занесён с кровью, поскольку у этой женщины кровоточили дёсны.

Известны случаи заражения матерей от ВИЧ-инфицированных детей во время кормления грудью, большинство этих случаев зарегистрировано в бывшем Советском Союзе. Расследование причин заражения показало, что дети, инфицированные ВИЧ в больничных условиях, страдали стоматитом, который сопровождался кровотечением из слизистой оболочки рта, а у матерей травмы соска. Эти травмы были нанесены во время кормления грудью, поскольку оно продолжалось и после прорезывания зубов.

Хотя ВИЧ может присутствовать практически во всех биологических жидкостях, дынные, подтверждающие передачу вируса со слезами, потом или мочой, отсутствуют.

Описаны случаи заражения ВИЧ через другие биологические жидкости, которые при этом не всегда содержали примесь крови. В качестве примера приведём случай заражения матери от ВИЧ-инфицированного ребёнка, который перенёс несколько операций, в том числе наложение колостомы. При уходе за ребёнком (который включал в себя санацию колостомы, полости носа, смену повязок и др.) мать не всегда пользовалась перчатками и поэтому непосредственно контактировала с калом, а также с кровью и отделяемым из носа. Этот случай ещё раз подчёркивает необходимость соблюдения всех мер предосторожности при контакте с ВИЧ-инфицированным материалом.

Характерное проявление ВИЧ-инфекции – тяжелый иммунодефицит,

обусловленный прогрессирующим снижением числа СD4 –лимфоцитов и их функциональной недостаточностью. Поражение этих клеток при ВИЧ - инфекции объясняется наличием на их поверхность молекул CD4, которые служат рецепторами ВИЧ. Для слияния ВИЧ-1 с клеткой - хозяином необходимо связывание вируса не только с молекулами CD4, но и с другими мембранными молекулами – корецепторами ВИЧ.

Известно, что снижение числа CD4 лимфоцитов при ВИЧ - инфекции повышает риск развития оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований и других заболеваний, отнесенных к диагностическим критериям СПИДа. Однако некоторые проявления СПИДа (например саркому Капоши и неврологические нарушения) нельзя объяснить лишь недостаточностью CD4 лимфоцитов, поскольку они иногда возникают и до развития выраженного имуннодефицита [5].

Хотя не вызывают сомнений, что основный мишени ВИЧ - это CD4 лимфоциты, но имеют значение и клетки моноцитарно - макрофагального ростка, дендритные клетки. Исследования показали, что они способны фиксировать ВИЧ на своей поверхности и переносить его к CD4 лимфоцитам. Дендритные клетки могут быть восприимчивы к заражению ВИЧ, поскольку на их поверхности также находятся CD4 молекулы. В ряде исследований показано, что активная репродукция ВИЧ происходит в синцитии, образованном дендритным клетками и CD4 лимфоцитами. Это свидетельствует, что дендритные клетки слизистых оболочек человека также могут заражаться при контакте с ВИЧ- инфицированными спермой, влагалищным отделяемым или грудным молоком.

В зависимости от механизмов и путей заражения распространения вируса на ранних стадиях ВИЧ - инфекции имеет некоторые особенности. При непосредственном попадании зараженного материала в кровь вирусы и инфицированные клетки оседают в селезенке, лимфоузлах и других лимфоидных органах [3].

Свободный ВИЧ захватывают дендритные клетки крови и также переносят его в лимфоидные органы. После попадания вируса на слизистые оболочки он заражает находящиеся там дендритные клетки или фиксируется на их поверхности, после чего эти клетки мигрируют регионарные лимфоузлы. Попав тем или иным путем в лимфоидные органы, ВИЧ заражает находящиеся там CD4 лимфоциты.

Активная репродукция ВИЧ в СD4лимфоцитах предшествует развитию иммунного ответа на вирус и приводит к быстрому нарастанию виремии, которая обычно сохраняется несколько недель.В течении этого периода происходит гематогенная диссеминация ВИЧ, прежде всего в лимфоидные органы, а также в ЦНС и другие органы и ткани.

В крови больных с выраженной симптоматикой острой стадии обнаруживают высокую концентрацию ВИЧ. Однако даже в отсутствии симптоматики происходит диссеминация вируса в отдаленные лимфоузлы, что свидетельствует о присутствии ВИЧ в крови.

ВИЧ - инфекция является инфекционным заболевание, имеющим своеобразную и достаточно яркую клиническую картину.

ВИЧ-инфекция характеризуется много лет

ним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний. До настоящего времени считается, что в подавляющем большинстве случаев ВИЧ-инфекция имеет один естественный исход - гибель зараженного ВИЧ организма. Однако общая теория инфекционного процесса допускает существование как маловирулентных или дефектных штаммов ВИЧ, так и устойчивых к инфекции больных.

Случаи выздоровления или отсутствия прогрессирования болезни достаточно редко.

2.2 Основные клинические проявления, стадии заболевания

Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная экспертами ВОЗ в 1991 г., основана на выделении клинических стадий заболевания:

1. стадия – инкубационный период

2. стадия – стадия первичных проявлений

3. стадия - латентная стадия

4. стадия – стадия вторичных заболеваний

5. стадия - стадия СПИДа

Инкубационным периодом называют период от заражения до появления клинических признаков заболевания. При ВИЧ-инфекции иногда естественным признаком ответа организма на внедрение возбудителя является появление антител к ВИЧ, то и инкубационный период может иногда представлять собой промежуток времени между заражением и появлением антител к ВИЧ.

В инкубационном периоде диагноз ВИЧ-инфекции можно установить, обнаружив сам вирус, его антигены или генный материал.

Как и при других инфекциях, выраженный ответ организма на внедрение возбудителя наступает только при накоплении его в достаточном количестве. При его первичном попадании в макрофагальную систему, инкубационный период несколько увеличивается, так как диссеминация вируса задерживается на некоторое время [4].

Немалое значение при определение сроков инкубационного периода в случаях бессимптомного течения имеет и чувствительность диагностикумов, применявшихся при обнаружении антител.

Инкубационный период при классическом течении ВИЧ-инфекции завершается клинической манифестацией – острой первичной инфекцией. Если клинические проявления отсутствуют, то окончание периода инкубации может символизировать появление антител к ВИЧ, что будет свидетельствовать об ответной реакции организма человека на инфекцию.

Острая ВИЧ-инфекция «общие симптомы» (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, сонливость и недомогание, анорексия, снижение массы тела), «невропатические» симптомы (головная боль, боль в глазнице, усиливающая при движении глазных яблок, светобоязнь, менингоэнцефалит, периферическая невропатия, неврит плечевого нерва, нарушение познавательной деятельности), «дерматологические» проявления (эритематозная, пятнисто – папулезная, розеолоподобная, диффузная уртикарная (крапивница) сыпь, «гастроинтестинальные» симптомы( кандидоз полости рта, ротоглотки), «респираторные»симптомы ( кашель в 30% случаев связанный с бактериальной пневмонией ,иногда с пневмоцистной пневмонией).

Лимфаденопатия, по всей видимости, является наиболее частым (не менее 70% случаев) симптомов. Наиболее типично увеличение подмышечных, затылочных, и шейных лимфатических узлов [4].

Из лабораторных показателей в первые дни отмечается лимфоцитопения, сменяющая на 2-3 неделе лимфоцитозом. Изменяется количество лимфоцитов разных субпопуляций. Впервые 7-9 дней отмечается уменьшение количества как СD4-, CD8-лимфоцитов. К концу 2-й недели абсолютное количество СD8- клеток возрастает и происходит инверсия соотношения СD4 - b cD8-лимфоцитов. Из – за снижения иммунитета у пациента могут развиваться оппортунистические заболевания. Первичную острую ВИЧ - инфекцию можно дифференцировать с острым мононуклеозным и цитомегаловирусной инфекцией, краснухой и токсоплазмозом, а также с рядом других инфекций. Для острой ВИЧ - инфекции в отличие от инфекционного мононуклеоза более типично острое начало, слабо выраженное поражение миндалин, наличие изъязвлений, намного чаще встречаются высыпания, реже бывает желтуха и чаще диарея.

Ранняя диагностика ВИЧ - инфекции является важным противоэпидемическим мероприятием. Назначение противовирусной терапии в ранней стадии ВИЧ – инфекции значительно отдаляет сроки развития СПИДа.

В большинстве случаев острые проявления ВИЧ - инфекции в течение нескольких дней или недель исчезают. Дольше всего могут сохраняться увеличение лимфатических узлов, слабость, сонливость.

Чаще при сборе анамнеза у пациента не удается обнаружить эпизодов, подозрительных на острую ВИЧ - инфекцию, отчего возникает представление не о первичной манифестной форме ВИЧ - инфекции, а о периоде сероконверсии(когда появляются антитела к ВИЧ). Они появляются чаще всего через 3-12 недель с момента заражения, в среднем 60-70 дней.

После стихания первичных проявлений в большинстве случаев наступает период стабилизации, когда ежедневно продуцируются миллионы новых копий вируса и почти все они уничтожаются защитными системами макроорганизма. Этот латентный период длится долгие годы. Продолжительность стадии латентной ВИЧ-инфекции связана с сохранением уровня CD4-лимфоцитов. В этот период отмечается активная репликация ВИЧ в лимфатических узлах. Увеличение лимфатических узлов свидетельствует лишь об активации иммунитета в ответ на появление вируса. В лимфатических узлах увеличиваются активные зоны фолликулов [5].

Для клиницистов, работающих с больными в стадии латентной инфекции, наибольшую проблему представляют реакции психической адаптации пациентов к состоянию инфицированности, которые бурно развиваются в ответ на известие о диагнозе ВИЧ-инфекции. Первоначально это острые психические и невротические реакции, переходящие в хронические состояния, часто с тенденцией к соматизации. Важное терапевтическое значение имеет процесс консультирования пациентов, который по этой причине играет важную роль в ведении пациентов в этом периоде болезни.

Прогностически неблагополучными в этой стадии являются высокие показатели так называемой вирусной нагрузки, CD4-лимфоциты на этой стадии медленно снижаются. Критическим уровнем считается уменьшение количества CD4-клеток до 0,5. После этого начинаются проявления оппортунистических заболеваний, болезнь вступает в новый период - стадию развития вторичных поражений.

Вслед за стадией первичных проявлений, общая продолжительность которой может варьировать от 2-3 до 10-15 лет, начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции. Продолжающая репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD 4-клеток и истощению их популяции, способствует переходу болезни в стадию вторичных заболеваний, обусловленных оппортунистическими бактериальными, вирусными, протозойными инфекциями или злокачественными новообразованиями и аутоиммунными процессами [4].

Общие симптомы: лихорадка, интоксикация, лимфаденопатия, дефицит массы тела, анергия.

Неврологические нарушения: лимфома головного мозга, токсоплазмозный энцефалит, прогрессирующее снижение зрения, периферическая нейропатия, атаксия.

Поражение органов дыхания: пневмония пневмоцистная (более 50%), туберкулез легких.

Поражение ЖКТ: кандидозный стоматит, волосатая лейкоплакия, хроническая диарея.

Кожные проявления: многоочаговый опоясывающий лишай, герпетические высыпания, себорейные дерматиты.