книги / КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) - особая форма заболевания, характери-

зующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь.

В настоящее время в Российской Федерации действующими являются клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП от 2010, разработанные Российским Респираторным Обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), а также клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ТВП от 2014 года. С практической точки зрения наиболее значимым является разделение пневмоний по месту их возникновения (характерны определенные возбудители), т.е. на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Кроме того, ВП имеет 2 степени тяжести: тяжелая и нетяжелая.

ТВП - это особая форма пневмонии, характеризующаяся ОДН, как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. ВП может рассматриваться как тяжелая в случаевысокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного.

Оценка тяжести течения и стратификация риска

Критерии тяжелого течения ВП Клинические:

ОДН - частота дыхания более 30 в минуту, SpO2 менее 90%,

гипотензия - САД менее 90 мм.рт. ст., ДАД менее 60 мм.рт. ст.,

двухили многодолевое поражение,

прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких,

септический шок (необходимость введения вазопрессоров > 4 ч);

нарушение сознания,

внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.) Лабораторные:

лейкопения менее 4х109/л,

гипоксемия (РаО2 менее 60 мм.рт. ст. или SpO2< 90%),

гемоглобин < 100 г/л, гематокрит< 30%,

ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л)

Пневмония расценивается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП(шкала CURB-65)

Симптомы и признаки:

Нарушениесознания(Confusion)

Повышениеуровняазотамочевины>7ммоль/л(Urea)

Частотадыхания ≥30/мин (Respiratory rate)

СистолическоеАД <90или диастолическоеАД ≤60ммрт. ст. (Bloodpressure)

Возраст >65лет (65)

Примечание: Указанная шкала имеет ограниченное применение в период пандемической вспышки гриппа и у молодых пациентов.

31

Для оценки прогноза при ВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65.

Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного "большого" критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ОДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех "малых" критериев.

Шкала CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.

Таблица 15

IDSA/ATS критерии ТВП(госпитализация в ОРИТ)

"Большие" критерии:

Выраженная ОДН, требующая ИВЛ Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

"Малые" критерии1:

ЧДД > 30/мин РаО2/FiO2 < 300

Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания

Уремия (остаточный азот мочевины > 20 мг/дл) Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л) Гипотермия (<360C)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

1Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышениеуровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкоепрекращение приема алкоголя узависимых пациентов.

Факторы риска развития и осложненного течения ВП

Алкоголизм

ХОБЛ / другие хронические заболевания легких

Возраст старше 65 лет

Декомпенсированный сахарный диабет

Пребывание в домах престарелых

Не санированная полость рта

Предполагаемая массивная аспирация (угнетение сознания)

Бронхоэктазы, муковисцидоз

Внутривенные наркоманы

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники,

военнослужащие)

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения с неуточненным возбудителем.

Осложнение: ОДН II ст.

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН IIAст., III ф. к. Пример 2.

Основной: Внебольничная субтотальная пневмония справа, тяжелое течение, с неуточненным возбудителем.

Осложнение: ОДН II. Септический шок I ст.

32

Пневмония (вторичная) может являться осложнением других тяжелых терапевтических/ хирургическихзаболеваний,часто развиваясьуиммобилизованных/ослабленныхпациентов.

Пример 3.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. ПИКС.

Осложнение: ХСН IIБ ст., IV ф.к. Застойная (очагово-сливная) пневмония.

2.2. Бронхиальная астма

Код по МКБ-10 - J 45.

J 45.0 - преимущественно атопическая бронхиальная астма J 45.1 - неаллергическая бронхиальная астма

J 45.3 - смешанная астма

J 45.4 - неуточненная астма

Определение

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

Таблица 16

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

•Симптомы реже 1 раза в неделю

•Kороткие обострения

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

•Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

•Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

•Ежедневные симптомы

•Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна

•Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

•Ежедневное использование ингаляционных 2-агонистов короткого действия

•ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного

•Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

•Ежедневные симптомы

•Частые обострения

•Частые ночные симптомы

1При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

3 Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь умеренные или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

33

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следствен- ные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение основана на наи-

меньшем объёме терапии, который требуется для поддержания контролянад течением заболевания. ЛегкаяБА-это БА,контроль которойможет бытьдостигнут принебольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты). Тяжелая БА - это БА, для контролякоторойнеобходимбольшойобъемтерапии(например, ступень 4или 5), или БА,

контролякоторой достичь не удается, несмотря набольшой объем терапии.

Таблица 17

Уровни контроля над бронхиальной астмой

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно, в течение 4 недель)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции лёгких, побочные эффекты)

Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1*, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов

*При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности

**По определению, неделя с обострением - это неделя неконтролируемой БА

***Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования (ПСВ - пиковая скорость выдоха, ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1-ю

секунду)

34

КЛАССИФИКАЦИЯ БА на фоне лечения

35

•Частота пульса >110/ мин

•Невозможность закончить предложение на одном дыхании

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1. БА до начала лечения:

Основное: Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, умеренное обострение.

Осложнение: ДН 0 ст.

Пример 2. БА на фоне лечения (вне обострения):

Основное: Бронхиальная астма, средней степени тяжести (ступень 3), частично контролируемая.

Осложнение: ДН 0 ст.

Пример 3. БА на фоне лечения (во время обострения):

Основное: Бронхиальная астма, тяжелое течение (ступень 5), атопическая*, неконтролируемая, обострение тяжелое.

Осложнение: ДН 0-1 ст.

Пример 4. БА на фоне лечения + астматический статус:

Основное: Бронхиальная астма, средней степени (ступень 3), инфекционно-зависимая*, неконтролируемая, обострение жизнеугрожающее.

Осложнение: Астматический статус I-II ст**. ОДН II ст.

Примечание:

*при тяжелой бронхиальной астме целесообразно указывать вариант (атопическая, инфекцион- но-зависимая) с целью уточнения паттерна воспаления, персонализации терапии;

**Астматический статус - это эпизод ОДН вследствие обострения бронхиальной астмы I и II ст. (начальная и "немого легкого") соответствуют жизнеугрожающему обострению БА, III ст. (ги-

поксемическая/ гиперкапническая кома) - обострению околофатальному.

2.3. Хроническая обструктивная болезнь легких

Код по МКБ-10 - J 44.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть заболевания.

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких. Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты

36

на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания.

Таблица 19

Клинико-лабораторные признаки двух основных вариантов (фенотипов ХОБЛ)

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. Впервую очередь это относитсяк, такназываемому, overlap-фенотипу(сочетаниеХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации).

Таблица 20

Спирометрическая классификация ХОБЛ

В настоящее время помимо спирографической стадии у больного ХОБЛ необходимо уточнить количество обострений за прошедший год, а также выраженность симптомов (опросник САТ или шкала mMRC).

37

Шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale:

0 - Нет - Одышка только при очень интенсивной нагрузке 1 - Лёгкая - Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъёме

2 - Средняя - Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста 3- ТяжёлаяОдышказаставляетостанавливаться приходьбепримерно черезкаждые100метров

4 - Очень тяжёлая - Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании

Оценочный тест по ХОБЛ (САТ)

В каждом пункте отметьте ответ-цифру, которая наиболее точно отражает Ваше самочувствие на данный момент. На каждый вопрос выбирайте только один ответ. В конце теста подсчитайте баллы:

Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю

Уменя в легких совсем нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены мокротой

Уменя совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке

Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка

Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена

Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома

Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо

Уменя много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии

Результаты:

от 0 до 10 баллов - незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; от 11 до 20 баллов - умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента; от 21 до 30 баллов - сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента;

от 31 до 40 баллов - чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный вариант, III спирографическая стадия, редкие обострения, умеренные симптомы, класс тяжести С, ремиссия.

Осложнение: ДН I ст.

Пример 2.

Осложнение: ХОБЛ, преимущественно бронхитический вариант, II спирографическая стадия, частые обострения, выраженные симптомы, класс тяжести D, ремиссия.

Осложнение: ДН I ст.

38

3.БОЛЕЗНИОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

3.1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Код по МКБ-10 - K 20 - K 21.

K 20 - эзофагит

K 21 - гастроэзофагеальный рефлюкс.

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений.

Классификация (модификация Генвальской классификации)

Клинические формы:

•неэрозивная рефлюксная болезнь - ГЭРБ без эзофагита или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь без эндоскопически выявляемых изменений слизистой кардиального отдела пищевода при синдромах изжоги и/или дискомфорта за грудиной и другими клиническими проявлениями продолжительностью не менее 3 месяцев.

•эрозивный рефлюкс-эзофагит - ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом с эндоскопически выявляемым эрозивным (язвенным) повреждением слизистой кардиального отдела пищевода при ассоциированных с ним синдромах.

•ГЭРБ осложненного течения (рецидивирующая язва, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода).

Эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller:

1стадия - диффузнаяили очаговая гиперемия слизистой дистального отделапищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозныеэрозии,распространяющиеся вверхот кардииили пищеводногоотверстия диафрагмы;

2стадия - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии;

3стадия - воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;

4стадия - подобна предыдущей степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, ухудшающееили препятствующее проведению эндоскопав нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета.

Пример формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ГЭРБ: неэрозивная форма, неассоциированная с HP, стадия нестойкой клинической ремиссии.

Фоновое: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

39

Пример 2.

Основной: ГЭРБ: эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, 2 стадия: эрозии дистального отдела пищевода.

3.2. Гастриты

Код по МКБ-10 - K 29.3

Определение

Хронический гастритгруппахроническихзаболеваний,которыеморфологическихарактеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками. Хронический гастрит - понятиеморфологическое.

Таблица 23

Хьюстонская классификация хронических гастритов

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Хронический неатрофический гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией.

Пример 2.

Основной: Хронический эрозивный гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией.

40