книги / КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

2.Быстропрогрессирующее.

3.Стабильное.

Для оценки степени компенсации заболевания используется индекс тяжести цирроза печени по системе Чайлд-Пью.

Примечание: Каждый показатель оценивают в баллах (соответственно 1, 2, 3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:

Класс А (компенсированный) - 5 - 6 баллов Класс В (субкомпенсированный) - 7 - 9 баллов Класс С (декомпенсированный) - 10-15 баллов.

Нарушение детоксикационнной функции реализуется печеночной энцефалопатией (ПЭ) - синдрома, объединяющего комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений.

Таблица 28

Классификация печеночной энцефалопатии

Таблица 29

51

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основное: Цирроз печени этаноловой этиологии, декомпенсация, активноетечение, класс С по Чайлд-Пью.

Осложнение:Портальнаягипертензия:варикозноерасширениевен пищевода3ст., спленомегалия, асцит. Печеночно-клеточная недостаточность: печеночная энцефалопатия 2 ст.

3.9. Болезнь Крона

Код по МКБ-10 - К 50.

Определение

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишеч- ного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Под обострением (рецидивом, атакой) болезни Крона понимают появление типичных симптомов заболевания у больных в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ремиссия болезни Крона - исчезновение типичных проявлений заболевания.

Выделяют:

1.Клиническую ремиссию - отсутствие симптомов БК (соответствует значению индекса активности БК <150 (см.ниже));

2.Эндоскопическую ремиссию - отсутствие видимых макроскопическихпризнаков воспаления при эндоскопическом исследовании;

3.Гистологическую ремиссию - отсутствие микроскопических признаков воспаления.

Классификация

Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация. Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.

Таблица 30

Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения

Kолит

Илеоколит

По распространенности поражения выделяют:

1.Локализованную БК:

-Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (<30 см подвздошной кишки + правый отдел толстой кишки);

-Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки;

2.Распространенную БК:

-Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют:

1.Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

-С фульминантным началом;

-С постепенным началом.

2.Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

3.Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии:

52

-Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);

-Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности (индекс Беста), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки болезни Крона.

53

< 150 баллов - неактивная БК(клиническая ремиссия), 150-300 баллов - легкая атака, 301-450 баллов - среднетяжелая атака, > 450 - тяжелая атака.

Болезнь Крона такжеклассифицируетсяв зависимости от фенотипического вариантакак:

1.Нестриктурирующий, непенетрирующий тип.

2.Стриктурующий тип.

3.Пенетрирующий тип.

Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальныеабсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов.

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию:

1.Гормональная резистентность:

-В случае тяжелой атаки - сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг/сутки, в течение более чем 7 дней;

-Вслучае среднетяжелого обострениясохранениеактивности заболеванияпри пероральном приемеГКСв дозе,эквивалентнойпреднизолона0,75мг/кг/сутки втечение4 недель.

2.Гормональная зависимость:

-Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или

-Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

Примеры формулировки диагноза:

При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.

Пример 1.

Основное: Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепойи восходящей кишки, хроническоерецидивирующее течение, сред- не-тяжелая форма.

Осложнение: Инфильтрат брюшной полости, наружный кишечный свищ и перианальные поражения (передняя и задняя анальные трещины).

54

3.10. Язвенный колит

Код по МКБ-10 - К 51.

Определение

Язвенный колит (ЯК) - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

При ЯКпоражаетсятолько толстаякишка(заисключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (заисключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.

Под обострением (рецидивом, атакой) ЯК понимают появление типичных симптомов заболевания убольных ЯКв стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ранним рецидивом называют рецидив, возникший менее чем через 3 месяцапослемедикаментознодостигнутой ремиссии. Напрактикепризнаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки. Выделяют:

1.Клиническую ремиссию - отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки;

2.Эндоскопическую ремиссию - отсутствие видимых макроскопическихпризнаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки;

3.Гистологическую ремиссию - отсутствие микроскопических признаков воспаления.

Классификация

Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов, а также периодичность скрининга на колоректальный рак.

Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация, оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки.

По характерутечения выделяют:

1.Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):

-С фульминантным началом.

-С постепенным началом.

2.Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).

3.Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):

-Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже).

-Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и

55

определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК.

Таблица 35

Тяжесть атаки согласно Индексу активности ЯК (индексу Мейо)

Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше.

Используемая в индексеМейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 30 и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.

Таблица 36

Классификация ЯК в зависимости

от эндоскопической активности (по Schroeder)

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:

1.Гормональная резистентность:

-В случае тяжелой атаки - сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг сутки преднизолона, в течение более чем 7 дней; или

-В случае среднетяжелой атаки - сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сутки преднизолона, в течение 4 недель.

2.Гормональная зависимость:

-Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или

-Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

56

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основное: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака.

Осложнения: Гормональная резистентность. Токсический мегаколон.

3.11. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Код по МКБ-10 - К 58 - К 59.

К58.0 - СРК с диареей

К58.9 - СРК без диареи

К59.0 - СРК с запором.

Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе уменьшаются после дефекации, связаны с изменениями частоты и консистенции стула, возникают не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев.

Классификация

Взависимости от характера изменений стула выделяют четыре возможных вариан-

та СРК:

1.СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул > 25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).

2.СРК с диареей (жидкий или водянистый стул > 25%, твёрдый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации)

3.смешанная форма СРК (твёрдый или фрагментированный стул > 25%, жидкий или водянистый стул > 25% всех актов дефекации).

4.неклассифицируемая формаСРК (недостаточно данных для установления диагноза СРК

сзапором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

Воснову данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основное: Синдром раздраженного кишечника с запорами. Пример 2.

Основное: Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип.

57

4. БОЛЕЗНИОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ

4.1. Ревматоидный артрит

Код по МКБ-10 - М 05 - М 06.

М05.8 - ревматоидный артрит серопозитивный М06.0 - ревматоидный артрит серонегативный Особые клинические формы ревматоидногоартрита: М05.0 - синдром Фелти

M06.1 - болезнь Стилла, развившаяся у взрослых М05.9, М06.4, М06.9 - ревматоидный артрит вероятный

Определение

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Мелкие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы

Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный)

Классификация РА (Ассоциации ревматологов России, 2007)

1.Основной диагноз:

-Ревматоидный артрит серопозитивный

-Ревматоидный артрит серонегативный

58

Особые клинические формы ревматоидного артрита:

-Синдром Фелти

-Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

-Ревматоидный артрит вероятный

2.Клиническая стадия:

-Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев

-Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

-Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА

-Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3.Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4.Внесуставные (системные) проявления:

1.ревматоидные узелки

2.кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит)

3.васкулит других органов

4.нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

5.плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

6.синдром Шегрена

7.поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5.Инструментальная диагностика

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

-Неэрозивный

-Эрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация): I - околосуставной остеопороз

II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III- признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6.Дополнительнаяиммунологическаяхарактеристика-антицитруллиновыеантитела:

•АЦЦП - позитивный

•АЦЦП - негативный

7.Функциональный класс:

I- полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II- сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III- сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Формула для расчета DAS28

DAS28 = 0,56 ЧБС+0,28 ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ Где: ЧБС - число болезненных суставов,

59

ЧПС - число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ - скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена, ООСЗ - общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визу-

альной аналоговой шкале

Могут использоваться калькуляторы, адрес в интернете: http://www.das-score.nl/ www.dasscore.nl/index.html)

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основное: Ревматоидный артрит серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическаястадияII), ссистемнымипроявлениями (ревматоидныеузелки),

АЦЦП (-), ФК II.

Пример 2.

Основное: Ревматоидный артрит серонегативный, ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Пример 3.

Основное: Ревматоидный артрит серопозитивный, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? - не исследовано), ФК III.

Осложнения: Синдром карпального канала справа. Вторичный амилоидоз с поражением почек.

Пример 4.

Основное: Вероятный ревматоидный артрит, серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

4.2. Системная красная волчанка

Код по МКБ-10 - М 32.

Определение

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997)

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками ифолликулярнымипробками, настарыхочагахвозможныатрофическиерубцы.

3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4.Язвы в ротовой полости: изъязвленияполости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

6.Серозит:

-плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

-перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

7.Поражение почек: -персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки

-и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

8.Поражение ЦНС: судороги, психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

60