Таблица 59
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c
|
|
Возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
Молодой |
Средний |
Пожилой и/или |
|
|
|
ОПЖ < 5 лет |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии ** |
< 6,5 % |
< 7,0 % |
|
< 7,5 % |
|
|
|
|
|
Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии |
< 7,0 % |
< 7,5 % |
|
< 8,0 % |
|
|
|
|
|
У беременных |
|
<6,0% |
|
|
|
|
|
|
|
У пациентов на диализе |
|
< 8,0 % |
|
|
|
|
|
|
|
ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни.
|
|
|
Таблица 60 |
|
|
Соответствие гликемии целевым уровням HbA1* |
|||
|
|
|
|
|
HbA1c, %*** |
Глюкоза плазмы натощак/ |
Глюкоза плазмы через 2 часа |
|
|
перед едой, ммоль/л |
после еды, ммоль/л |
|
||
|
|
|
||
< 6,5 |
|
< 6,5 |
< 8,0 |
|
< 7,0 |
|
< 7,0 |
< 9,0 |
|
< 7,5 |
|
< 7,5 |
< 10,0 |
|
|
|
|
|
|
< 8,0 |
|
< 8,0 |
< 11,0 |
|
*Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**-основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются:тяжелаягипогликемияв анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП 3 ст. и выше, деменция.
***Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.
Структура диагноза СД
•Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину), указать целевой уровень HbA1c.
•Острые осложнения сахарного диабета
-диабетический кетоацидоз/ кетоацидотическая кома
-диабетический лактат-ацидоз/ лактат-ацидотическая кома
-гипергликемическое-гиперосмолярное состояние
-гипогликемическоесостояние/ гипогликемическая кома
•Диабетические микроангиопатии:
-ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);
-состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года
-нефропатия (указать стадию альбуминурии и хронической болезни почек)
•Диабетическая нейропатия (указать форму)
•Синдром диабетической стопы (указать форму)
•Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)
•Диабетические макроангиопатии:
-ИБС (указать форму)
-Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)
-Цереброваскулярные заболевания (указать какие)
-Хроническоеоблитерирующеезаболеваниеартерий нижнихконечностей (указать стадию)
•Сопутствующие заболевания, в том числе:
-Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)
-Дислипидемия
91
Таблица 61
Классификация диабетического кетоацидоза (ДКА) по степени тяжести
Показатели |
|
Степень тяжести ДKА |
|
|
|
|
|
|
Легкая |
Умеренная |
Тяжелая |
|
|
|
|
Глюкоза плазмы (ммоль/л) |
> 13 |
> 13 |
> 13 |
|
|
|
|
рН артериальной крови |
7.25 - 7.30 |
7.0 - 7.24 |
< 7.0 |
|
|
|
|
Бикарбонат сыворотки (ммоль/) |
15 - 18 |
10 - 15 |
< 10 |
|
|
|
|
Kетоновые тела в моче |
+ |
++ |
+++ |
|
|
|
|
Анионная разница |
> 10 |
> 12 |
> 14 |
Нарушение сознания |
Нет |
Нет или сонливость |
Сопор/кома |
|
Таблица 62 |
Классификация диабетической ангиоретинопатии (ДР): |
|
|
|
Стадии ДР |
Характеристика изменений сосудов сетчатки |
|
|
Непролиферативная |
Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие |
|
экссудативные очаги. Макулопатия* (экссудативная, ишемическая, отечная) |
|
|
Препролиферативная |
Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, колебания калибра), множество |
|
мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), более |
|
крупные ретинальные геморрагии |
Пролиферативная |
Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, пре- |
|
ретинальные и интравитреальные кровоизлияния/ гемофтальм, образование фиброзной ткани в |
|
области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации |
Терминальная |
Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной |
|
глаукомы. Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящее к |
|
отслойке сетчатки. |
* Макулопатия может быть на любой стадии ДР.
Таблица 63
Классификация диабетической нефропатии: Стадии хронической болезни почек (ХБП) у больных СД
СKФ (мл/мин/1,73 м2) |
Определение |
Стадия |
|
|
|
> 90 |
Высокая и оптимальная |
С1 |
|
|
|
60 - 89 |
Незначительно сниженная |
С2 |
45 - 59 |
Умеренно сниженная |
С3а |
|
|
|
30 - 44 |
Существенно сниженная |
С3б |
|
|
|
15 - 29 |
Резко сниженная |
С4 |
|
|
|
< 15 |
Терминальная почечная недостаточность |
С5 |
|
|
|
|
|
Таблица 64 |
|
Классификация ХБП по уровню альбуминурии |
||||
|
|
|
|
|
|
Kатегория |
|
А/Kр мочи |
СЭА (мг/24 часа) |
Описание |
|
|
|
|
|||
|
мг/ммоль |
|
мг/г |
|
|
|
|
|
|
|
|
А1 |
<3 |
|
<30 |
<30 |
Норма или незначительно повышена |
А2 |
3 - 30 |
|
30 - 300 |
30 - 300 |
Умеренно повышена |
А3 |
>30 |
|
>300 |
>300 |
Значительно повышена* |
Примечание: СЭА - скорость экскреции альбумина, А/Кр - отношение альбумин/креатинин в моче, *включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])
92
Диагноз диабетическая нефропатия в соответствии с классификацией ХБП:
•Диабетическая нефропатия, ХБП С1 (2, 3 или 4), А2
•Диабетическая нефропатия, ХБП С2 (3 или 4), А3
•Диабетическая нефропатия, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)
•Диабетическая нефропатия, ХБП С3 или С4
Таблица 65
Классификация диабетической нейропатии:
Симметричная нейропатия |
Асимметричная нейропатия |
|
|
• Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия |
• Мононейропатия |
• Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон |
• Множественная мононейропатия |
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая |
• Радикулопатия |
полирадикулонейропатия |
• Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия |
|
• Хроническая демиелинизирующая |
|
полирадикулонейропатия |
Формы нейропатии:
•Сенсорная
•Моторная
•Автономная (вегетативная):
-Кардиоваскулярная форма
-Гастроинтестинальная форма
-Урогенитальная форма
-Нераспознаваемая гипогликемия Стадии
I. Доклиническая.
II. Клинических проявлений.
III. Осложнений.
|
|
Диагностика |
Таблица 66 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Форма |
Kлинические |
Методы |
|
|
нейропатии |
проявления |
|
|
|
Обязательные |
Дополнительные |
|||
|
|
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Нарушения чувствительности |
|
||
Сенсорная |
• Вибрационной |
Градуированный камертон (128 Гц) на медиаль- |
Биотезиометр |
|
|
|
ной поверхности головки 1-й плюсневой кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
• Температурной |
Kасание теплым / холодным предметом |
|
|
|
|
(ТипТерм) |
|
|
|
• Болевой |
Покалывание неврологической иглой |
|
|
|
• Тактильной |
Kасание монофиламентом (массой 10 г) подош- |
|
|
|
|
венной поверхности стопы в проекции голо- |
|
|
|
|
вок плюсневых костей и дистальной фаланги |
|
|
|
|
1 пальца |
|
|
|
• Проприоцептивной |
Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы |
|
|
|
|
в положении больного лежа с закрытыми |
|
|
|
|
глазами |
|
|
Моторная |
• Мышечная слабость |
Определение сухожильных рефлексов (ахил- |
Электронейромиография* |
|
|
• Мышечная атрофия |
лова, коленного) с помощью неврологического |
|
|
|
|
молоточка |
|
|
|
|
|
|
|
Автономная |
• Kардиоваскулярная |
• Ортостатическая проба (снижение систоли- |
• Суточное мониторирование АД |
|
(вегетативная) |
форма |
ческого АД > 30 мм рт. ст. при перемене поло- |
(отсутствие ночного снижения) |
|
|
|
жения тела с горизонтального на вертикальное) |
• Холтеровское мониторирование |
|
|
|
• Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его |
ЭKГ (разница между макс. и мин. |
|
|
|
урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин. |
ЧСС в течение суток < 14 уд/мин) |
|
|
|
• Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения |
• ЭKГ в пробе Вальсальвы (отно- |
|
|
|
ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин |
шение макс. RR к мин. RR < 1,2) |
|
93
1 |
2 |
3 |
4 |
|
• |
• Опрос и осмотр (дисфагия, боли в |
• Рентгенография желудочно- |
|
Гастроинтестинальная |
животе, чередование диареи и запоров; |
ки-шечного тракта |
|
форма |
ночная диарея; ощущение переполнения |
• Эзофагогастродуо- |
|
|
желудка; боли и тя-жесть в правом |
деноскопия |
|
|
подреберье, тошнота) |
• Сцинтиграфия желудка |
|
|
|
• Электрогастрография |
|
• Урогенитальная |
• Опрос и осмотр (отсутствие позывов к |
• Урофлоуметрия o УЗИ |
|
форма |
мочеиспусканию, проявления |
мочевого пузыря (объем |
|
|
эректильной дисфункции; ретроградная |
остаточной мочи) |
|
|
эякуляция) |
• УЗДГ и дуплексное |
|
|
|
сканирование сосудов |
|
|
|
полового члена |
|
• Нераспознаваемая |
• Опрос и анализ дневника самоконтроля |
Непрерывное |
|
гипогликемия |
гликемии (больной не чувствует |
мониторирование уровня |
|
|
проявлений гипогликемии) |
глюкозы крови (CGM) |
Таблица 67
Шкала балльной оценки симптомов нейропатии |
||
|
(NeuropathySymptom Score) |
|
|
|
|
Название симптома |
|
Баллы |
|
|
|
Жжение, онемение, покалывание |
|
2 |
|
|
|
Утомляемость, судороги, боли |
|
1 |
Локализация: |
|
|
стопы |
|
2 |
икры |
|
1 |
другая |
|
0 |
|
|
|
Время возникновения: |
|
|
только ночью |
|
2 |
ночью и днем |
|
1 |
днем |
|
0 |
сразу после пробуждения |
|
1 |
Уменьшение симптоматики: |
|
|
при ходьбе |
|
2 |
стоя |
|
1 |
лежа |
|
0 |
Сумма баллов |
|
______ |
Интерпретация результата:
3 - 4 балла - умеренная нейропатия
5 - 6 баллов - выраженная нейропатия
7 - 9 баллов - тяжелая нейропатия.
Классификация синдрома диабетической стопы (СДС)
1.Нейропатическая форма СДС
•трофическая язва стопы
•диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)
2.Ишемическая форма СДС
3.Нейроишемическая форма СДС
Классификация диабетической нейроостеоартропатии (ДОАП):
Клинические стадии ДОАП
•острая
•хроническая
94
Таблица 68
Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы
|
|
|
|
|
(по Вагнеру) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Степень |
|
|
|
|
Проявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок |
|||||
|
метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии |
|
|||||
|
|
|
|||||
|
1 |
Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования |
|
||||
|
2 |
Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани |
|
||||
|
3 |
Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием Остеомиелита |
|||||
|
4 |
Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |
|
|
|||
|
5 |
Гангрена всей стопы |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 69 |
|
|
Классификация нейроостеоартропатиина основании клиники, |
|||||
|
|
|
|
МСКТ/МРТ картины(E.A.Chantelau, G.Grutzner, 2014) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kлиника |
|
МСKТ/МРТ признаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Активная стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фаза 0 |
|
|
Умеренно выраженное воспаление (отек, |
Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет |
|||
|
|
|
|
локальная гипертермия, иногда боль, |
нарушения кортикального слоя. Возможные: субхондраль- |
||
|
|
|
|
повышенный риск травматизации при |
ные трабекулярные микротрещины, повреждение связок. |
||
|
|
|
|
ходьбе), нет выраженных деформаций |
|
|
|
|
Активная стадия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фаза 1 |
|
|
Выраженное воспаление (отек, локальная |
Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, |
|||
|
|
|
|
гипертермия, иногда боль, повышенный |
отек костного мозга и/или отек мягких тканей. Возможные: |
||
|
|
|
|
риск травматизации при ходьбе), выра- |
остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внут- |
||
|
|
|
|
женная деформация |
|
рисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, кост- |
|
|
|
|
|
|
|
ные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагмен- |
|
|
|
|
|
|
|
тация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение |
|
|
|
|
|
|
|
связок, теносиновииты, дислокация костей. |
|
Неактивная стадия |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Фаза 0 |
|
|
Нет признаков воспаления, нет дефор- |
Отсутствие изменений или незначительный отек костного |
|||
|
|
|
|
мации |
|
мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, |
|
|
|
|
|
|
|
повреждение связок. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Неактивная стадия |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Фаза 1 |
|
|
Нет воспаления, стойкая выраженная |
Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, вы- |
|||
|
|
|
|
деформация, анкилозы |
|
пот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация сус- |
|
|
|
|
|
|
|
тавов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование |
|
|
|
|
|
|
|
кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз. |
|
|
|
|
|
Диагностиканейроостеоартропатии |
Таблица 70 |
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия нейро- |
|
Kлинические |
|
Методы |
|
|
|
остеоартропатии |
|
проявления |
|
|
|
|
|
|
|
Обязательные |
Дополнительные |
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
Острая |
|
Проявления диабетической нейропатии (см. выше) |
|
||||
|
|
|
• При осмотре - отек и гипе- |
Инфракрасная термометрия пораженной |
МР-томография стопы (выяв- |
||
|
|
|
ремия пораженной стопы, |
и непораженной конечности (градиент |
ление отека костного мозга в |
||
|
|
|
локальная гипертермия |
температуры >2 оС свидетельствует об |
зоне пораженного сустава) |
||
|
|
|
|
|
острой стадии ДОАП) |
|
|
Хроническая |
|
• При осмотре - характерная |
Рентгенография стопы и голеностопного |
МСKТ стопы и голеностоп- |
|||
|
|
|
деформация стопы и/или |
сустава в прямой и боковой проекциях |
ного сустава |
||
|
|
|
голеностопного сустава |
(определяется остеопороз, параоссальные |
|
||
|
|
|
|
|
обызвествления, гиперостозы, вывихи и |
|
|
|
|
|
|
|
подвывихи суставов, фрагментация кост- |
|
|
|
|
|
|
|
ных структур) |
|
|
95
Диабетические макроангиопатии
Классификацию ИБС смотри в соответствующей главе. Классификацию ХСН смотри в соответствующей главе.
Классификация острыхнарушений мозгового кровообращения:
•Субарахноидальное кровоизлияние
•Внутримозговое кровоизлияние
•Ишемический инсульт
•Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или ишемический инсульт
•Преходящиенарушениямозгового кровообращенияилитранзиторныеишемическиеатаки
Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения:
•Ишемия мозга (хроническая)
•Гипертензивная энцефалопатия
•Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)
•Сосудистая деменция
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей
Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского не отражает состояния кровотока в артериях нижних конечностей у лиц с СД, так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии, препятствующей развитию болевого синдрома - перемежающейся хромоты:
•при сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать;
•трофические нарушения и некрозы мягкихтканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии;
•в связи с этим для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока (см. далее).
Таблица 71
Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011)
Степень |
Симптомы и признаки |
|
|
1-я степень |
Симптомов нет, пальпаторно пульсация сохранена: |
|
ЛПИ* 0,9-1,0, или |
|
Пальце-плечевой индекс > 0,6, или |
|
ТсрО2 > 60 мм.рт. ст. |
2-я степень |
Есть симптомы, перемежающаяся хромота: |
|
ЛПИ < 0.6, или |
|
Систолическое давление в пальцевой артерии > 30 мм.рт. ст., или |
|
ТсрО2 > 30 мм.рт. ст. |
3-я степень |
Вне зависимости от клинических проявлений: |
|
систолическое давление в артериях голени < 50 мм.рт. ст., или |
|
в пальцевой артерии < 30 мм.рт. ст., или |
|
ТсрО2 < 30 мм.рт. ст. |
* Лодыжечно-плечевой индекс.
Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) - это снижение показателей:
•ЛПИ < 0.5* и/или;
•систолического давления в артериях голени < 90 мм.рт. ст. * и/или;
•давления в артерии 1 пальца < 50 мм.рт. ст. * и/или;
•показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм.рт. ст.
* При отсутствии признаков медиокальциноза артерий.
96
Сопутствующие заболевания
Классификацию артериальной гипертензии смотри в соответствующей главе. Классификацию дислипидемии смотри в соответствующей главе.
Пример формулировки диагноза:
Пример 1.
Основной: Сахарный диабет 1 тип, целевой уровень HbA1c< 8%
Осложнения: Диабетический кетоацидоз легкой степени от …… Диабетическая ангиоретинопатия пролиферативная стадия OU. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки OS от…… Диабетическая нефропатия. ХБП С4, А3. Диабетическая сенсомоторная полинейропатия. Синдром диабетической стопы с обоих сторон, нейропатическая форма. Диабетическая нейроостеоартропатия, хроническая стадия. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.к. ХСН 2Б, 3 ф.к.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 1 степени, риск 4. Дислипидемия.
7.2. Заболевания щитовидной железы
Код по МКБ-10
E00 Синдром врожденной йодной недостаточности
•E00.0 Синдром врожденной йодной недостаточности, неврологическая форма
•E00.1 Синдром врожденной йодной недостаточности, микседематозная форма
•E00.2 Синдром врожденной йодной недостаточности, смешанная форма
•E00.9 Синдром врожденной йодной недостаточности неуточненный
E01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
•E01.0 Диффузный эндемический зоб, связанный с йодной недостаточностью
•E01.1 Многоузловой эндемический зоб, связанный с йодной недостаточностью
•E01.2 Зоб эндемический, связанный с йодной недостаточностью, неуточненный
•E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
E03 Другие формы гипотиреоза
•E03.0 Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом
•E03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба
•E03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами
•E03.3 Постинфекционный гипотиреоз
•E03.4 Атрофия щитовидной железы приобретенная
•E03.5 Микседематозная кома
•E03.8 Другие уточненные гипотиреозы
•E03.9 Гипотиреоз неуточненный
E04 Другие формы нетоксического зоба
•E04.0Нетоксический диффузный зоб
•E04.1 Нетоксический одноузловой зоб
•E04.2 Нетоксический многоузловой зоб
•E04.8 Другие уточненные формы нетоксического зоба
•E04.9 Нетоксический зоб неуточненный
E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
•E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
•E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
•E05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
•E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
97
•E05.4 Тиреотоксикоз искусственный
•E05.5 Тиреоидный криз или кома
•E05.8 Другие формы тиреотоксикоза
•E05.9 Тиреотоксикоз неуточненный
E06 Тиреоидит
•E06.0 Острый тиреоидит
•E06.1 Подострый тиреоидит
•E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим токсикозом
•E06.3 Аутоиммунный тиреоидит
•E06.4 Медикаментозный тиреоидит
•E06.5 Тиреоидит
•E06.9 Тиреоидит неуточненный
E07 Другие болезни щитовидной железы
•E07.0 Гиперсекреция кальцитонина
•E07.1 Дисгормональный зоб
•E07.8 Другие уточненные болезни щитовидной железы
•E07.9 Болезнь щитовидной железы неуточненная
E35*Нарушенияэндокринныхжелезприболезнях,классифицированныхвдругихрубриках
•E35.0*Нарушениящитовиднойжелезыприболезнях,классифицированныхвдругихрубриках E89 Эндокринные метаболические нарушения, возникшие после медицинских проце-
дур, не классифицированные в других рубриках
• E89.0 Гипотироидизм, возникший после медицинских процедур
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)
•0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
•I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
•II Зоб пальпируется и виден на глаз.
Классификация узлового зоба
•Узловой зоб - единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе.
•Многоузловой зоб - множественные инкапсулированные образования в щитовидной железе.
•Смешанный (диффузно-узловой) зоб - узел (узлы) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы.
Классификация тиреотоксикоза этиопатогенетическая
•Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз):
Первичный:
-Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)
-Узловой/многоузловой токсический зоб
-Аденома щитовидной железы
-Высокодифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный)
-Ассоциированный с повышением концентрации -ХГЧ (гестация, ХГЧ-продуцирующие опухоли, медикаментозное воздействие)
-Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа
-Эктопированная продукция тиреидных гормонов (метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы (фолликулярный и папиллярный), strumaovarii)
Вторичный/ третичный:
-Ассоциированный с повышением секреции ТТГ и/или тиреолиберина
•Деструктивный (тиреолитический):
98
-Тиреотоксическаяфаза аутоиммунного, подострого, безболевого, послеродового тиреоидитов
-Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа
-Цитокин-индуцированный тиреотоксикоз
-Ранняя фаза терапия 131I
•Медикаментозный (ятрогенный):
-Передозировка или супрессивная терапия левотироксином и/или трийодтиронином
-Терапия рекомбинантным ТТГ
-Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 или 2 типа
-Йод-индуцированный тиреотоксикоз (препараты йода, в т.ч. раствор Люголя, йод-со- держащие рентгенконтрастные средства)
-Цитокин-индуцированный тиреотоксикоз
-Ранняя фаза терапия 131I
|
|
|
|
Таблица 72 |
Классификация первичного тиреотоксикоза по степени выраженности |
||||
|
|
|
|
|
|
Субклинический |
Манифестный |
|
Осложненный |
|
|
|
|
|
ТТГ |
Снижен при первичном тиреотоксикозе, повышен при вторичном и третичном |
|||
тиреотоксикозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т4св. и/или Т3св |
Норма |
|
Повышение |
|
Kлиническая картина |
Стертая или отсутствует |
|
Развернутая |
|
Тиреотоксическая |
|
|
|
|
миокардиодистрофия (в т.ч. |
|
Нет |
|
Достаточно наличие 1 |
фибрилляция предсердий) |
|
|
||
|
|
|
осложнения |
|
Тиреотоксическая гепатопатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиреотоксический криз |
|
|
|
|
Классификация гипотиреоза этиопатогенетическая
•Первичный гипотиреоз
-Разрушение или недостаточная активность ткани щитовидной железы
•Тиреоидит (аутоиммунный, подострый, безболевой, послеродовый)
•Оперативное удаление щитовидной железы
•Терапия 131I
•Агенезия и дисгенезия щитовидной железы
-Нарушения синтеза тиреодных гормонов
•Врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
•Тяжелый дефицит или избыток йода
•Медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, литий, перхлорат, амиодарон и др.)
•Вторичный гипотиреоз
-Опухоли хиазмально-селлярной области
-Травматическое (хирургические операции) или лучевое повреждение хиазмально-сел- лярной области
-Сосудистые нарушения (ишемические или геморрагическое повреждения)
-Инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз и др.)
-Хронический лимфоцитарный гипофизит
-Врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия)
-Мутации, затрагивающие синтез -субъеденицы ТТГ, рецептор тиреолиберина, ген Pit-1
•Третичный гипотиреоз
-Опухоли гипоталамической области
99
-Травматическое (в т.ч. хирургические операции) или лучевое повреждение гипоталамической области
-Сосудистые нарушения (ишемические или геморрагическое повреждения)
-Инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз и др.)
•Периферический гипотиреоз (синдром резистентности к тиреоидным гормонам - мутации гена TRHB)
|
|
|
|
Таблица 73 |
Классификация первичного гипотиреоза по степени выраженности |
||||
|
|
|
|
|
|
Субклинический |
Манифестный |
|
Осложненный |
|
|
|
|
|
|
ТТГ повышен при |
ТТГ повышен при первичном тиреотоксикозе 4-10 мкМЕ/мл |
||
|
первичном тиреоток- |
+ Т4 св - сниженный или ТТГ свыше 10 мкМЕ/мл при нор- |
||
ТТГ, Т4св |
сикозе 4-10 мкМЕ/мл, |
мальном или сниженном Т4св, ТТГ снижен или нормаль- |
||
|
Т4 св - норма |
ный при вторичном и третичном гипотиреозе, при сниже- |
||
|
|
нии Т4св |
|
|
Kлиническая картина |
Стертая или |
|
Развернутая |
|
отсутствует |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гидроторакс |
|
|
|
|
Гидроперикард |
|
|
|
|
Асцит |
|
Нет |
|
Достаточно наличие |
Анасарка |
|
|
1 осложнения |
|
|
|
|
||
Гипотиреоидная (мексидематозная) кома |
|
|
|
|
Kретинизм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Варианты аутоиммунного тиреоидита
•Гипертрофический (классический) вариант - увеличение объема щитовидной железы, гистологически в щитовидной железе лимфоидная инфильтрацияс формированием лимфоидных фолликулов, оксифильная трансформация тиреоцитов.
•Атрофический вариант - уменьшение объема щитовидной железы, гистологически доминируют явления фиброза.
Стадии тиреоидита
I. Тиреотоксическая(4-10 недель)
II. Эутиреоидная (1-3 недели)
III. Гипотиреоидная (2-6 месяцев) IV. Выздоровление
Гистологическая классификация рака щитовидной железы
•Фолликулярная карцинома
•Папиллярная карцинома
•Медуллярная (С-клеточная) карцинома
•Недифференцированная (анапластическая) карцинома
TNM классификация рака щитовидной железы ( редакция UICC 2010)
•T - первичная опухоль:
-ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
-Т0 - первичная опухоль не определяется;
-Т1 - опухоль до (?) 20 мм в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
•T1a - опухоль до (?) 10 мм в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
•T1b - опухоль > 10 мм, но < 20 мм в наибольшем измерении;
-Т2 - опухоль от 20 до 40 мм в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
100