4.3.2.3. Сорбитол

Характеристика и показания

Сорбитол является многоатомным спиртом (гекситол), кото­рый метаболизируется по пути расщепления фруктозы (сорбитдегидрогелазы печени). В определенных количествах его утилизация не зависит от инсулина (см. Фруктоза). Он по­вышает запас гликогена в печени; в высоких концентрациях (400 г/л) действует диуретически. В этой форме сорбитол при быстрой инфузии служит как осмотерапевтическое сред­ство (отек мозга и легких). Сорбитол подходит для питания больных диабетом.

Дозировка и скорость инфузии

Скорость инфузии может быть такой же, как для фруктозы.

При применении высококонцентрированных растворов нуж­но помнить о повышении систолического и общего объема крови (Retzke, Schwarz). Противопоказания: фруктозо-сорбитольная интолерантность и интоксикация метанолом.

4.3.2.4. Ксилитол

Характеристика и показания

Ксилитол является многоатомным спиртом (пентитол). Он повышает образование гликогена в печени, не действует диу­ретически, метаболизируется независимо от инсулина (по­скольку не превращается в глюкозу, Keller с соавт.), подхо­дит для больных диабетом и оправдывает себя в качестве добавки в эмульсии аминокислот и жиров. В высоких дозах он стимулирует секрецию инсулина.

Ксилитол имеет значение при стрессовом обмене веществ, включая послеоперационный период (рис. 135). Он улучшает коэффициент ассимиляции глюкозы (также при стрессе).

Ксилитол разрушается по побочному пути утилизации глю­козы в пентозофосфатном цикле (см. рис. 134), особенно в печени (85—90%).

Образование пентоз является основным назначением угле­водов. Однако необходимая для этого глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа снижается при шоке, диабете и состоянии голо­да, вследствие чего задерживаются синтез пентоз и одновре­менно нуклеиновых кислот, белков, деление клеток и имму­нологические реакции. Только один ксилитол может незави­симо от глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы превратиться в пентозы (Gartner).

Рис. 135. Толерант­ность к глюкозе до и после операции (по Schultis et al.).

Дозировка и скорость инфузии

Ксилитол вводят максимально со скоростью 0,125 г/кг массы тела Х ч.

При более высоких скоростях инфузии (свыше 0,8 г/кг мас­сы телах ч) и большей продолжительности инфузии Jgarashi с соавт. в опытах на кроликах обнаружили тенденцию к по­вреждению клеток печени. При стрессе можно применять более высокую дозировку (0,5—0,7 г/кгХч) [Bassler, 1974].

4.3.3. Жиры

В настоящее время получают хорошо переносимые жировые эмульсии. Для этого используют определенные растительные жиры (триглииериды), например, масло соевых бобов, кото­рые стабилизируются эмульгаторами. Частицы жира должны быть меньше 1 мкм. Так как жиры нерастворимы в воде, они не оказывают осмотического действия, что позволяет при­менять их в высоких концентрациях (например, 200 г/л). Они не усиливают диурез и представляют ценность как но­сители большого числа калорий (9,0 ккал = 37,7 кДж/г жи­ра).

Жир омылчется уже внутривенно под действием липопротеинлипаз далее в РЭС (например, печени, легких, селезенке; рис. 136). Печень в обмене жиров занимает ключевую позицию. При расщеплении образуются свободные жирные кислоты и глицерин.

Рис. 136. Механизм просветления жира (по Beisbarth, Schultis).

На прозрачность плазмы влияют многие факторы Напри­мер, липопротеинлипазы могут активироваться гепарином и подобными веществами, которые образуются в печени ки­шечнике и других органах (Rapoport). Гормоны также влия­ют на обмен липидов (например, тироксин, инсулин) При гипотиреозе уменьшается прозрачность плазмы, как и при ацидозе и дефиците углеводов, в то время как при алкалозе и повышенном введении углеводов просветление плазмы ускоряется (Sommerkamp). Процесс просветления плазмы, замедляемый уремическим ацидозом, можно нормализовать устранением ацидоза (Sommerkamp, Neugebauer). Утилиза­цию внутривенно введенных жиров можно изучить с помо­щью ¹⁴С-мечечных жировых эмульсий (Geyer с соавт.; Eckart с соавт.). При этом Eckart обнаружил, что в течение 24 ч только 30% введенной активности выводится через легкие в форме ¹⁴СО₂. Судьба триглицеридов, утилизированных позже, до сих пор неизвестна. Можно предположить, что, как и при нормальном питании, жир принимает участие в динамиче­ском процессе обмена между депо и тканями, потребляю­щими энергию. Далее имеет значение вопрос, в какой сте­пени накопление жира в РЭС ведет к уменьшению синтеза антител. Исследования Huth доказали это. Он обнаружил у кроликов снижение сопротивляемости РЭС против бактери­альных токсинов, особенно при введении не используемого в наше время хлопкового масла. Известно, что эмульсия хлоп­кового масла ведет к повышенному отложению жира в куп-феровских стволовых клетках печени человека. При инфузии эмульсии масла сои (50 г жира в течение 75—80 мин) Scholl не смог выявить накопления жира в купферовских стволовых клетках. Вероятно, следует проводить дальнейшие исследо­вания.

Показания

Жировые эмульсии особенно показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3—4 нед), а также в слу­чаях без непосредственного влияния стресса (быстрое купи­рование состояния истощения). Специальное значение при этом имеет введение эссенциальных жирных кислот. Жиро­вые эмульсии показаны там, где необходимо ввести большое количество калорий при ограничении введения жидкости и высококонцеитрированных инфузионных растворов гиперос-молярных сахаров.

Эссенциальные жирные кислоты необходимы для синтеза гор­монов тканей (простагландинов) и построения клеточных мембран. При длительном безжировом питании падает со­держание арахидоновой кислоты и соответственно повыша­ется содержание дельта-5,8,11-эйкозатриеновой кислоты. Потреб­ность в природных жирных кислотах может быть регулярно «оттитрована» (Beisbarth, Schultis). Жирные кислоты при­меняются во избежание ожирения печени (Jeejeebhoy). Симптомы недостатка при обезжиренном питании появляют­ся через 4 нед, но их можно определить биохимически через несколько дней. Для введения эссенциальных жирных кислот достаточно 1 л жировой эмульсии (содержащей 100 г жира/л) в неделю.

Мнения о целесообразности применения жировой эмульсии при нарушении обмена веществ в состоянии стресса раз­личны.

Мы применяли жировую эмульсию в острых посттравматиче­ском и постоперационном периодах (первьГе 3—5 дней после операции в зависимости от тяжести вмешательства), не учи­тывая особенностей состояния обмена веществ. Далее следует заметить, что существует прямая связь между метаболизмом свободных жирных кислот и вводимыми од­новременно с жирами углеводами. Так, при диабетогенном состоянии обмена веществ в раннем послеоперационном пе­риоде при недостаточном введении углеводов возможно толь­ко частичное расщепление вводимых жирных кислот. Обра­зовавшиеся триглкцериды затем транспортируются в жиро­вые депо, а кетоновые тела, которые метаболизируются лишь частично, выводятся с мочой.

Противопоказания

— Шок.

— Коматозное состояние неизвестного генеза (исключе­ние— уремия).

— Ранний послеоперационный период.

— Гиперлипидемия.

— Жировая эмболия.

— Наклонность к кровотечениям или гиперкоагуляции, тромбофлебиты, предрасположенность к тромбофлебитам, состояние после тромбоэмболии.

— Тяжелые заболевания печени.

— Артериосклероз с клиническим проявлением, например инфаркт миокарда, апоплексия.

— Беременность 6—12 нед (тератогенное повреждение плода), также предродовой период (провоцируют родовые схватки) [Hebler, 1968].

— Преждевременные роды с рождением ребенка массой тела менее 1000 г.

— Заболевания РЭС, протекающие с гиперспленизмом, например ретикулогемобластозы, лимфогранулематоз (Schet-tler).

— Диабет с неустойчивым обменом веществ (кетонемия), . — Гипербилирубинемия новорожденных.

— Септическое состояние.

— Острый панкреатит.

Дозировка

Взрослые: 1—2 г (до 3 г) [Wretlind, 1972] жира!кг массы тела Х день. 30—40% общего количества калорий могут быть представлены в качестве жировых калорий (не в стрессе). Минимальная потребность при парентеральном длительном питании: 0,1 г линолевой кислоты/кгхдень (здоровый взрос­лый) =15 г масла сои/день = 1 л жировой эмульсии (100 г жира/л) в неделю (Wretlind); для тяжелобольных 10—15 г линолевой кислоты/день; для детей 4% калорий.

После инфузии 500 г жира необходим перерыв на 2—3 дня. В это время проводят лабораторные исследования:

— содержания липидов крови;

— функции печени;

— картины крови;

— свертывающей системы крови.

Диагностика липидемии (лучше всего вначале ежедневная) может быть проведена по визуальной оценке сыворотки па­циента, взятой натощак (помутнение сыворотки). Она пока­зывает, происходит ли просветление плазмы. Более точны инструмента чьное исследование помутнения, проверка выве­дения ¹³¹1, связанного с жирами [Berg, 1966], а также опре­деление содержания липидов. При повышении общего содер­жания липидов более 1500 мг/дл больше вводить жиров нель­зя (Schettler, Schwartzkopff).

Скорость и техника инфузий

Нужно обратить внимание на медленный темп инфузий. Сна­чала дают несколько капель в минуту и затем скорость по­вышают, при хорошей переносимости до максимальной — 0,1 г/кг Х ч.

Относительно техники инфузий необходимо учитывать не­которые практические указания. Лучше вводить жиры одно­временно с аминокислотами (меньше тромбофлебитов, лучше переносимость, одновременно парентеральное введение энер­гии в виде аминокислот)! Zollner с соавт. рекомендуют добав­ление гепарина (активация фактора просветления, повыше­ние скорости метаболизма, снижение предрасположенности к коагуляции в гиперлипидемической фазе). Дают приблизительно 5000 ЕД гепарина/500 мл жировой эмульсии. Однако требуется осторожность при всяких пред­расположениях к кровоточивости! В этом случае необходимо отказаться от добавок гепарина. Жиры хранят при 4°С в холодильнике. Перед инфузией их нужно подогреть до ком­натной температуры.

Возможные побочные действия после инфузий жиров

Ранние реакции (коллоидный синдром)

— Повышение температуры, большей частью незначитель* ное.

— Ощущение жары или холода.

— Озноб.

— Покраснение лица («прилив крови к лицу»), иногда цианоз.

— Потеря аппетита, тошнота, рвота.

— Одышка.

— Боли в голове, костях, груди, спине, пояснице.

Эти реакции могут встречаться непосредственно после инъ­екций, часто в течение первых часов, реже — в последующие дни. Обычно бывает какой-либо один симптом из приведен­ных выше. Жалобы прекращаются после остановки или за­медления инфузий. Обычно острые нарушения наблюдаются в 1—2% случаев (Keil).

Синдром перенасыщения (синдром перегрузки)

— Гепатомегалия с желтухой или без нее.

— Замедленное выделение бромсульфалеина.

— Снижение уровня протромбина.

— Спленомегалия.

— Анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

— Кровоточивость и предрасположение к ней.

Этот синдром наблюдается лишь после длительного введе­ния препаратов (около 10—20 бутылок). Интересно, что эти явления наблюдались при пользовании эмульсией хлопково­го, но не соевого масла. Для терапии этого тяжелого ослож­нения рекомендуют применять гепарин, а также препараты коры надпочечников. При учете дозировки и периодическом контроле их можно избежать.

Хронический токсикоз

— Нарушения функции печени?

— Нарушения свертывающей системы?

Печень: были установлены изменения отдельных или нескольких функциональных проб печени (Schultis, Bauer, Halmagyi, Schega с соавт.). Опасность повреждения печени считается небольшой при введении 2 г/кг массы тела (Ed-gren, Edgren, Wretlind). Было описано появление коричне­вых «жировых пигментов» на купферовских звездчатых клет­ках. Необходимо регулярно контролировать функцию печени.

Состояние свертывающей системы: время кро­вотечения, время свертывания, протромбиновое время и чис­ло тромбоцитов не изменяются при непрерывной инфузий стандартной эмульсии соевого масла 0,7—1,5 г жира/кг в день. Наклонность к кровоточивости не повышается.