4.3.2. Сахара, многоатомные спирты

Для парентерального питания предложены различные сахара и многоатомные спирты: глюкоза, фруктоза, сорбитол, ксилитол, а также смеси различных Сахаров и многоатомных спиртов. При их выборе нужно обратить внимание на то, что отдельные сахара усваиваются органами по разному (табл. 54).

Таблица 54. Свойства и оптимум действия глюкозы, ксилитола, сорбитола и фруктозы (Gartner)

Свойства и оптимум действия	Глюкоза	Ксилитол	Сорбитол	Фруктоза
Зависимость от инсулина	+	(-)	(-)	(-)
Предпочтительное место утилизации	Головной мозг, мышцы	Печень	Печень	Печень
Пентозный синтез при шоке	-	+	-	-
Антикетоногенный эффект	+	++	+	+
Антиаритмическое действие на сердце	(+)	++	-	-
Стимулирующее действие на кору надпочечников	-	+	-	-

Очень большую роль в парентеральном питании играет глюкоза. При пониженной толерантности к глюкозе (стресс, диабет) особое значение приобретает применение продуктов превращения сахаров (фруктоза, сорбитол, ксилитол). Их действие, широко обсуждаемое в последнее время (повыше­ние в плазме билирубина, лактата, мочевины, падение аде нозиннуклеотида в печени), не должно иметь практического значения при не превышающей нормы скорости инфузии (0,25 г/кг массы тела) (Forster с соавт.). При этом сравни­тельные исследования применения глюкозы, ксилитола и фруктозы у оперированных (0,6 г/кг Х ч) показали, что при введении глюкозы наблюдается наименее, а фруктозы — наи­более выраженное повышение лактата в плазме со значи­тельным предрасположением к метаболическому ацидозу; этот факт может играть роль при больших дозировках инфузионных растворов (Geyer). Повышение билирубина и лак­тата наблюдается также при введении значительного количе* ства глюкозы. Повышение мочевой кислоты наиболее значи­тельно при введении ксилитола (в отличив от фруктозы и сорбитола; Heuckenkamp, Kaiser).

Большая часть продуктов обмена Сахаров превращается в печени в глюкозу (рис. 134), однако образование глюкозы происходит медленно, т. е. печень функционирует по типу «предохранительного клапана» (Forster с соавт.). Поэтому при нормальном обмена веществ введения значительных доз продуктов превращения Сахаров не вызывает существенного повышения глюкозы в крови (Forster с соавт.). Благоприятное действие (в том числе при стрессе!) оказывает комбинация Сахаров и продуктов их превращения, например, фруктоза: глюкоза : ксилитол = 2 :1 :1 или 2:2:1. При инфузии этой смеси на максимальной скорости 0,5 г/кгХч встречаются как недостаточная утилизация, так и изменения концентрации мочевины, лактата и билирубина в крови (Forster с соавт.). Сахара и продукты обмена Сахаров с одинаковым путем метаболизма не должны сочетаться, например, сорбитол и Фруктоза (см. рис. 134).

Рис. 134. Превращения и пути расщепления сахароз и многоатомных спир­тов.

Из углеводов организм получает определенный строитель­ный материал для процессов синтеза, а также калории (3,75 ккал = 15,7 кДж).

В аэробных условиях углеводы полностью сгорают до уг­лекислого газа и воды. Все сахара способствуют накоплению белков. Для сокращения до минимума распада белков взрос­лым требуется 150—200 г углеводов в день. Желаемое коли­чество 250 г в день.

У взрослых инфузия всех углеводов (особенно глюкозы и ксилитола меньше фруктозы и сорбитола) ведет к пониже­нию свободных жирных кислот в плазме. Образование кето­новых тел тормозится. Также при нарушениях утилизации глюкозы (стресс) фруктоза, сорбитол и ксилитол независимо от инсулина способны ограничивать кетогенез и глюконеоге-нез в печени и понижать уровень свободных жирных кислот (эффект накопления белков). Вещества обмена Сахаров уменьшаются при стрессе одновременно с утилизацией глю­козы (Forster, Hoffmann). Нормализация обмена жиров с одновременным понижением содержания неомыленных жир­ных кислот и кетоновых тел в крови определенно является существенным компонентом при нормализации обмена глю­козы [Ahnefeld et al., 1975]. Глюкоза действует на торможе­ние периферического липолиза в отличие от. фруктозы и сор­битола.

При комбинированном введении различных углеводов их количество не должно превышать общего количества угле­водов человеческого организма, участвующих в обмене (об­ратите внимание на одновременную нагрузку углеводами с идентичным путем метаболизма и с другой стороны с обоюд­но исключающими влияниями; Bassler с соавт.).

В отношении высоких дозировок не существует общепри­нятых правил. Пациентам с нормальным обменом веществ и массой тела 70 кг в качестве верхней границы нормы дают глюкозы 210 г, сорбитола 210 г, ксилитола 210 г и смеси фруктозы, глюкозы, ксилитола 420 г. Однако при относитель­но низкой и непрерывной почасовой скорости введения мож­но, по-видимому, давать еще большие количества углеводов. Ahnefeld с соявт. (1975) вводили ежедневно 5—6 г сорбитола/кгХдень, Halmagyi— смесь фруктозы, глюкозы, ксилитола до 12 г/кгХдень без побочного действия [см. у Ahnefeld с соавт., 1975].

Goschke, Letitenegger считают, что высшая доза для глю­козы составляет 600 г/день и рекомендуют начинать лечение с введения 200 г в первый день, а затем в последующие дни увеличивать дозу на 100 г/день. Границу толерантности мож­но выявить частым контролем сахара в крови и моче.

Всегда следует помнить об опасности развития гиперосмолярной гипергликемической некетоацидотической комы (ле­тальность 45%).

Скорость иифузии отдельных Сахаров (см. табл. 57) не должна превышаться, чтобы свести к минимуму потерю с мочой (табл. 55). При применении смеси фруктоза, глюкоза в соотношении 2 : 1 больным в предоперационном периоде при скорости инфузии 0,25 г/ч X кг (оба сахара вместе) мы наблюдали при непрерывном введении свыше 4 дней, что средняя потеря составляла 0,8% (0,4—1,5%) введенного ко­личества.

Таблица 55. Общая потеря углеводов при внутривенном введении (0,5 г/кгХч; послеоперационный период; по Bickei с соавт.)

Углевод	Потеря в % от введенного
Глюкоза	14 (2—27)
Фруктоза	5 (3—9)
Ксилитол	9 (4—14)