3.10.2.1. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде

Состояние обмена веществ (колебания от гипер- до гипо­гликемии и наклонность к кетоацидозу) и качество компен­сации обмена веществ определяют исход любых оперативных вмешательств.

Критерии качества компенсации диабета:

А. Хорошая компенсация

— Диета: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак

до 140 мл/дл.

— Таблетки: сахар мочи отрицателен, сахар крови нато­щак 140 мг/дл.

— Инсулин: сахар мочи до 10 г/24 ч, сахар крови натощак

до 180 мг/дл.

Б. Достаточная компенсация обмена веществ

— Диета: сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.

— Таблетки, сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.

— Инсулин: сэхар мочи до 20 г/24 ч, сахар крови до 200 мг/дл.

В. Плохая компенсация обмена веществ

— Все значения превышают таковые, указанные в пунк­тах А и Б.

Тактика при стабильном состоянии обмена веществ

Больной с легкой формой сахарного диабета, хорошо или достаточно компенсируемой диетой, не нуждается в специ­альной подготовке, поскольку специфических диабетических осложнений не наблюдается. Однако даже у этих больных полезно в течение нескольких дней перед операцией исследовать обмен веществ. Больные сахарным диабетом, обмен веществ у которых хорошо или достаточно компенсируется сульфаниламидами или их комбинацией с бигуанидами, при небольших или средних оперативных вмешательствах не нуждаются в назначении инсулина. При этом имеются сле­дующие преимущества:

— не затрачивается время, необходимое для подбора дозы инсулина;

— меньше опасность гипогликемии, обычно развивающей­ся во время операции;

— при необходимости применения инсулина в будущем не наблюдается повышенного образования антител, что возмож­но при прерывистой терапии инсулином.

Если все-таки требуется назначение инсулина, то лучше всего, по-видимому, временно применять монокомпонент ин­сулина (Teuscher).

Больных диабетом, у которых обмен веществ плохо ком­пенсируется сульфаниламидами (или комбинацией с бигуанидами), следует переводить на инсулин.

Больных диабетом, получающих депо-инсулин, переводят на простой инсулин (см. ниже).

Тактика при лабильном обмене веществ и больших оперативных вмешательствах

Исследование и коррекция обмена веществ по возможности проводятся в терапевтических отделениях. Больного перево­дят на простой инсулин, вводимый четырехкратно. При дли­тельности действия препарата до 6 ч можно плавно регули­ровать обмен веществ в течение 24 ч и легко устранять ко­лебания обмена веществ в рамках операционного стресса.

Количество инсулина распределяется в основном следую­щим образом:

Наивысшая доза — утром; средняя доза — вечером; мень­шая доза — в обед; наименьшая доза (большей частью 4— 8 ЕД, в исключительных случаях — 12 ЕД)—ночью между 24 и 1 ч (без дополнительного приема пищи!).

Например:

утром 16 ЕД

в обед 8 ЕД

вечером 12 ЕД

ночью 4 ЕД

Число единиц инсулина определяется по дозировке при­менявшегося депо-инсулина, содержанию сахара в крови и количеству выводимого с мочой сахара, которое определяет­ся в порциях мочи, собираемой в интервалах между инъек­циями инсулина, причем с вечера до утра собирается только одна порция. Дозу инсулина надо подбирать по количеству сахара, теряемого с мочой, так как почечный порог для сахаров может быть различным. Также не подтвердилось по­ложение о том, что ранее применяемая доза депо-инсулина должна составлять ²/₃ количества требуемого простого инсу­лина. Основанием для точного определения дозы инсулина служит только суточный гликемический профиль крови (определение с двухчасовым интервалом). Колебания требуют коррекции.

Тактика при небольших вмешательствах (вскрытие абсцесса и пр.)

Стабильный и хорошо компенсированный обмен веществ

Больной диабетом, компенсируемым диетой, отправляется в операционную натощак и не нуждается при неосложненном течении в каких-то особенных назначениях. Однако наблю­дение за общим состоянием на следующий день необходимо.

Больной диабетом, который лечится пероральными противодиабетическими препаратами, утром свои таблетки не при­нимает, идет в операционную натощак и в обед продолжает свой обычный прием медикаментов.

Больному, получающему инсулин, утром инъекцию не де­лают.

В обед после операции больному вводят ²/₃ его обычно утренней дозы инсулина (Daweke). При дальнейшем воздер­жании от пищи больному дают слегка подслащенный чай, но инсулин не вводят. Ни в коем случае нельзя при амбула­торных вмешательствах, ничего не зная о состоянии обмена веществ, приглашать больного в операционную натощак по­сле введения утренней дозы инсулина! Требуется тщательно собирать анамнез.

Лабильный обмен веществ

Рекомендуется консультация терапевта, так как именно при лабильном обмене веществ может потребоваться введение небольших доз инсулина. В сомнительных случаях необхо­димо стационарное обследование.