3.8.2.2. Кортикоидная фаза обратного развития

Количество эозинофилов в лейкоцитарной формуле вновь увеличивается. Диурез и выведение натрия с мочой повыша­ются, потеря азота сокращается. Боль в ране уменьшается. Процесс заживления раны ускоряется, так как тормозящее влияние гормонов коры надпочечников на фибропластические процессы ослабевает. Больной считает себя гораздо трудоспособнее, чем есть на самом деле.

3.8.2.3. Анаболическая фаза

В анаболическую фазу происходит пополнение энергетиче­ских и материальных резервов, израсходованных в адренергически-кортикоидной фазе. Анаболическая фаза характери­зуется новообразованием тканей. Изменения, наблюдаемые в адренергически-кортикоидной фазе, претерпевают обратное развитие. Баланс азота и калия снова становится положи­тельным. Особое внимание в этот период нужно уделять питанию с высоким содержанием белка, калорий и витами­нов. В повышенном количестве потребляется и калий. В этой фазе целесообразно применять анаболические гормоны.

Часто анаболическую фазу можно распознать по темпера­турной кривой больного. Температура понижается до суб­нормальных цифр, частота пульса уменьшается. Наряду с этим наблюдается понижение числа лейкоцитов. В лейкоци­тарной формуле появляется тенденция к лимфоцитозу. У больного появляется хороший аппетит, прибавляются силы.

3.8.2.4. Фаза накопления жира

Фаза накопления жира — заключительный этап реконвалесценции больных хирургического профиля. Жировая ткань восстанавливается, больной быстро набирает массу. Баланс азота, натрия и калия выравнивается.

3.8.3. Тактика ведения больных перед, во время и после операции

Больной перед операцией

В подготовку больного к операции включается тщательная диагностика, которая наряду с определением показаний к операции позволяет судить о состоянии сердца, легких, почек, функции печени, а также водного, электролитного, кис­лотно-щелочного и энергетического баланса. При экстренных операциях для диагностики и подготовки больного к опера­ции в распоряжении врача лишь 1—2 ч.

— Почки: анамнез, суточный диурез, микроскопический и химический анализ мочи, исследование концентрационной способности почек в ночные часы, креатинина и мочевины плазмы.

— Водный и электролитный балансы: ионограмма плазмы (натрий, калий, х-лориды), электролиты мочи, а также иног­да параметры кислотно-щелочного равновесия.

— Белковый баланс: общий белок и содержание альбуми­на в плазме.

— Кровь: гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарная формула, свертывание кро­ви, группа коови.

В зависимости от характера и тяжести вмешательства, воз­раста и анамнеза больного можно проводить и другие ис­следования.

Терапия проводится с учетом

— Нарушений водного, электролитного и кислотно-щелоч­ного баланса.

Рекомендации см. в главе «План лечебных мероприятий», а также в разделах описания клинической картины в гла­ве 3. Лучше всего устранить все нарушения перед операцией. Если для этого нет времени, нужно по меньшей мере корри­гировать наиболее существенные отклонения. Обязательна противошоковая терапия, стимуляция диуреза, а также уст­ранение ацидоза. О готовности больного к операции см. 3.1.6.

— Если явные нарушения водного, электролитного и кис­лотно-щелочного баланса не выявляются, то все равно на­кануне операции необходимо начинать инфузионную тера­пию при наличии таких отягощающих моментов, как пре­клонный возраст больного, ожирение и т. п.

— В некоторых случаях в течение 7—10 дней назначается полноценное парентеральное питание. Оно проводится боль­ным со значительным дефицитом питания (выраженная по­теря массы тела, понижение концентрации альбумина плаз­мы), перед обширными операциями, например, по поводу рака, даже тогда, когда больной может принимать пищу естественным путем, а также больным с затруднением пита­ния через рот (например, стеноз пищевода). Схему лечения см. табл. 59—61. Дополнительно 2 раза в неделю назначают 25 мг надролонфенилпропионата.

— Возмещение дефицита белка внеклеточного простран­ства трансфузиями человеческого альбумина, ПРП, гемостатическими препаратами крови, плазмой; общая концентрация белка в плазме по меньшей мере должна достигать 6,6 г/дл, концентрация альбумина плазмы — 3,7 г/дл плазмы. Для этого чаще всего требуется 150 г альбумина. По данным Kudlicka, содержание альбумина в организме можно повы­сить путем адекватного парентерального питания. Во многих случаях быстрее всего добиваются цели путем комбинации замещения и парентерального введения аминокислот.

— Устранение дефицита крови трансфузиями крови в предоперационном периоде. Необходимо, чтобы показатели достигали хотя бы нижней границы нормы.

Гемоглобин: мужчины 15,8 г/100 мл (14—18) — Geigy

женщины 13,9 г/100 мл (11,5—16) — Geigy.

Гематокрит: мужчины 47% (40—54) — Geigy

женщины 42% (37—47) —Geigy.

Если объем плазмы в норме или даже повышен, а кон­центрация гемоглобина, напротив, очень низкая, то вводят эритроцитную массу.

Больной во время операции

Во время операции стремятся компенсировать потери, воз­никшие в процессе операции. Эта терапия должна перехо­дить в рациональную послеоперационную инфузионную те­рапию.

Инфузионная терапия в момент операции служит для ком­пенсации потери воды, возникающей в момент операции (на­пример, из открытой брюшной полости). При небольших или средних по объему вмешательствах достаточно 500 мл; при более крупных, а особенно продолжительных операциях — 250—500 мл/ч.

— Кровопотеря: при потере крови менее 500 мл (до 1000 мл) у взрослых объем крови можно пополнить плазмо-замещающими растворами, при более массивных кровопоте-рях нельзя обойтись без переливания крови. У новорожден­ных младенцев и детей необходимо начинать замещающую терапию уже при меньшем процентном дефиците.

— При определении темпа возмещения ориентируются по скорости потери. Динамический контроль параметров крово­обращения определяет темп замещения и показывает, доста­точна или недостаточна скорость инфузии.

— Коррекция ацидоза/алкалоза требуется тогда, когда в предоперационном периоде (например, при кишечной непро­ходимости) она была проведена не до конца. Далее она не­обходима при очень обширных операциях, при операциях с экстракорпоральным кровообращением, массивных трансфу­зиях крови и т. д. Для этого необходимо постоянное измере­ние дефицита и избытка оснований.

Больной после операции

Необходимо тщательно определять показания к полной или частичной послеоперационной инфузионной терапии. Несмот­ря на то что послеоперационная инфузионная терапия суще­ственно помогает многим больным преодолеть операционный стресс и нередко спасает жизнь, в таком лечении нуждается не каждый больней. Решить вопрос помогает опыт врача. Профилактически инфузионная терапия проводится пожи­лым лицам с ожирением; больным, у которых уже перед операцией был дефицит воды, электролитов и питательных веществ, а также больным, которые после операции долго не пили и не ели.

Некоторые мероприятия

Послеоперационное введение жидкости. Оно осуществляется по обычному принципу (см. 6.2). Правда, нужно предусматривать послеоперационный отрицательный диурез, который может быть признаком не только послеопе­рационного дефицита жидкости, но и выражением стресса. Он частично устраняется маннитолом. На водный баланс в послеоперационном периоде влияют следующие факторы (см. выше): задержка воды (см. выше); секвестрация воды в тканях, окружающих рану; образование эндогенной воды вследствие распада тканей тела (см. табл. 8; у больных, пе­ренесших резекцию желудка ее может образовываться до 400 мл/день); усиленное образование воды вследствие окис­ления при чеосложненных средних по объему оперативных вмешательствах приблизительно на 100 мл больше, чем в физиологических условиях, повышенная perspiratio insensibilis (приблизительно на 400—500 мл больше).

Согласно исследованиям Hutchin с соавт., с исходным нормальным уровнем гидратации для поддержания суточной потребности в жидкости в день операции и в первый день после операции вполне достаточно до 1,5 л/м² (не считая дополнительного количества, например, для компенсации по­терь во время операции). При дозировке до 2,8 л/м², напро­тив, наблюдаются расширение внеклеточного пространства и застой в сосудах легких. Mackenzie и Donald смогли пока­зать, что в раннем послеоперационном периоде легко возни­кает гипергидратация. При больших инфузионных объемах диурез, хотя и повышается, но не адекватно введенной жид­кости (табл. 24).

Опасность послеоперационной инфузионной терапии за­ключается в передозировке жидкости (гипотоническая гипер­гидратация, образование отеков).

Из этого следует, что у больных с нормальным состояни­ем гидратации количество вводимой жидкости в день операции не должно превышать 1,5 л/м² (потребность в жидкости в послеоперационном периоде, кроме возмещения дополни­тельных потерь). Правда и у обезвоженных перед операцией больных и при значительных потерях жидкости во время и после операции преимущество имеет консервативная коррек­ция водного обмена. Развитие отеков в послеоперационном периоде особенно опасно для больных, перенесших операции на головном мозге, и после наложения желудочно-кишечных анастомозов.

Таблица 24. Исследование 8-часового диуреза во время и после операции (трансабдоминальная экстирпация матки) при интенсивной терапии инфузионными растворами (первая группа: 3, 4 л, из которых 2 л введено в течение часа) и умеренной инфузионной терапии растворами Рингера и Лангата (вторая группа) (Mackenzie, Donald)

Группа	Введение раство­ров, л	Диурез, л
1	3,4	0,40
2	0,8	0,25

В первый после операции день для удовлетворения потреб­ности организма в жидкости мы назначаем тоже 1,5 л/м², а в последующие дни больше, а именно 2,4 л/м², чтобы по­высить диурез. Это необходимо и для выведения шлаков, образующихся в большом количестве вследствие усиленного катаболизма. Нужно помнить о том, что, например, у боль­ных после резекции желудка нужно вывести остаточного азо­та на 3—4 г больше, а при повреждениях черепа — на 13 г больше, чем в норме. Например, для выведения солей через почки в концентрации их приблизительно 800 мосммоль/л мочи (относительная плотность 1,025) требуются дополнительные затраты жидкости 160—220, а иногда 700 мл (см. также 1.5.2).

Особенно важно проводить динамический контроль клини­ческого состояния, параметров кровообращения (артериаль­ное давление, пульс, центральное венозное давление), диуре­за. Благодаря этому можно подобрать оптимальную тера­пию для каждой отдельной ситуации. Для повышения диуре­за следует предусмотреть включение в инфизуонную програму маннитола 100 или 200, а также сорбитола 400.

При проведении послеоперационной инфузионной терапии нужно предусматривать достаточное питание. В зависимости от тяжести оперативного вмешательства Dolp, Ahnefeld реко­мендуют трехступенчатую программу (рис. 103):

Ступень 1: небольшое оперативное вмешательство,

Ступень 2: оперативное вмешательство средней тяжести,

Ступень 3: обширное оперативное вмешательство; больные, которые в силу различных причин уже перед операцией дол­жны были получать парентеральное питание (см. выше); при пониженном питании больного перед операцией; при воздержании от пищи более 4 дней; при послеоперационных осложнениях (несостоятельность швов).

Рис. 103. Трехступенчатая программа послеоперационной инфузионной те­рапии взрослых по Dolp, Ahnefeld (минимальная потребность, без компен­сации дополнительных потерь).

При вычислении количества необходимых калорий исходят из того, что при стрессе около 60% введенных аминокислот пополняют баланс и только 40% могут использоваться орга­низмом как источник энергии [Hartig et al., 1975]. В этой ступенчатой программе должна предусматриваться целена­правленная компенсация определенных нарушений, например, в кислотно-щелочном состоянии и балансе калия, а также возмещение дефицитов, например, альбумина, крови, при определенных обстоятельствах посредством питания. Вообще полноценное парентеральное питание можно начинать лишь тогда, когда будут устранены значительные нарушения вод­ного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Для составления плана лечения с учетом приведенных в рис. 103 ориентировочных величин можно использовать в качестве точки опоры данные, приведенные в табл. 59—61. Эффективность трехступенчатой программы в отношении баланса азота представлена на рис. 104.

Рис. 104. Эффективность воздействия трехступенчатой программы на ба­ланс при различных степенях стресса (см. рис. 96).

Относительно состава электролитных инфузионных раство­ров, применяемых в раннем послеоперационном периоде, имеются новейшие исследования Martin с соавт. При дози­ровке 1,5 л/м² оптимальным считают раствор следующего состава (мэкв/л):

Na+	110	С1—	88
К+	20	Ацетат—	20
Mg+	8	Малат—	20
		Н2РО4—	—10

По нашим данным и исследованиям других авторов [Dolp, Ahnefeld, Heller, 1973], уже спустя несколько часов после операции можно начать введение аминокислот и доставку калорий. Правда, в настоящее время рекомендуется в день операции дозу аминокислот ограничивать 20 г, а энергетиче­скую ценность 2000 ккал (-8370 кДж) для взрослых.

Введение калия в послеоперационном периоде.

Инфузионные растворы, содержащие калий, назначаются только тогда, когда происходит очевидная нормализация ди­уреза (40—50 мл/ч). Следует иметь в виду, что консервиро­ванная кровь содержит калий.

Необходимо помнить, что атония желудка и кишечника в послеоперационном периоде, а также психоз могут быть обу­словлены дефицитом калия.

О мероприятиях для возбуждения перистальтики см. 3.4.5.

Сведения о других целенаправленных мероприятиях можно получить в разделе «План лечебных мероприятий» (например, «Кислотно-щелочной баланс»). Одновременно следова­ло бы указать на необходимость введения непрерывного, осо­бенно в угрожающей ситуации, человеческого альбумина, ПРП, препаратов, повышающих свертываемость крови, цель­ной крови и плазмы для коррекции возможного дефицита. Человеческий альбумин способствует повышению коллоидно-осмотического давления и препятствует образованию отеков.

Нужно стремиться к введению жидкостей и питательных, веществ естественным путем, как только это станет возмож­ным!