3.6.4. Динамическое наблюдение

— Система кровообращения: вначале измерение артери­ального давления через 15 мин, затем почасовой контроль частоты пульса, центрального венознрго давления. Определе­ние периферического кровообращения. (При центральном ве­нозном давлении 12—15 см вод. ст. инфузии прекращаются!)

— Диурез: контроль ежечасно (постоянный катетер). В час должно выделяться по меньшей мере 50—100 мл мочи а иногда и больше при форсированной инфузионной терапии)

— Исследование электролитов плазмы, кислотно-щелочно­го баланса вначале 2 раза в день, позднее 1 раз в день

— Газовый анализ крови: вначале каждые 3 ч

— Осмометрия плазмы и мочи: 2 раза в день

— Гематокрит: вначале каждые 3 ч (нормальные величины см. 3.8.3)

— Гемоглобин: особенно важно исследование при III—IV стадии ожоговой болезни (нормальные величины см. 3.8.3)

— Температура: вначале каждые полчаса в прямой кишке или в подмышечной впадине

— Контроль массы тела (кровать-весы). Масса тела уве­личивается вследствие образования «третьего пространства» в стадии формирования отеков, однако увеличение массы тела не должно превышать 10% исходной

— Концентрация общего белка или содержание альбуми­на в плазме. Важно определять в фазе репарации. Опти­мальная концентрация общего белка 6,6—8,4 г/100 мл. При понижении содержания белка вводят альбумин, ПРП, иногда плазму

— Остаточный азот, креатинин сыворотки, состояние свер­тывания крови.

3.6.5. Терапевтические мероприятия (общее лечение, рис. 80)

Рис. 80. Основные принципы общей терапии при ожогах.

3.6.5.1. Парентеральное введение воды и электролитов (при ожогах более 10% поверхности; рис. 81, 82)

В стадии образования отеков лечение шока находится в цент­ре внимания. Считается необходимым возмещение жидкости, переместившейся в поврежденные ткани.

Можно считать, что преимущественно теряется плазма. Так как уменьшение объема крови влечет за собой дегидра­тацию интерстициального пространства (см. 1.3.1), целесо­образно наряду с коллоидными вводить и электролитные инфузионные растворы. При Perspiratio insensibilis выше нормы также необходима компенсация. Для этой цели служат безэлектролитные инфузионные растворы.

Рис. 81. Определение величины поверхно­сти обожженной кожи (в процентах).

Сведения об обожженном

Имя______________Возраст_____ Дата________

Рис. 82. Вкладыш в историю болезни боль­ного с ожоговой болезнью

За основу мероприятий мы берем следующее правило:

Коллоидный раствор

Вычисление необходимого количества коллоидного раствора: % обожженной поверхности тела Х кг массы —мл коллоидно­го раствора.

В качестве коллоидных растворов можно использовать альбумин, ПРП плазму, плазмозамещающие вещества (О преимуществах или отрицательном влиянии коллоидных растворов см. 3.1.6.) Вопрос о применении тех или иных кол­лоидных жидкостей решается по-разному. Предпочтение от­дают альбумину и ПРП (Hartenbach, Ahnefeld, Rehn, Dogo, Visentini, Batchelor с соавт.), особенно у ожоговых тяжело­больных, так как у них велик расход белков плазмы. Пере­ливание плазмы чревато опасностью гепатита. Allgower ре­комендует комбинацию плазмы и альбумина, состоящую из 5 частей плазмы и 1 части альбумина 20 г/день. О возмож­ности терапии исключительно одними плазмозамещающими растворами (например, декстраном) свидетельствуют данные Evans, который с 1950 г. применяет в лечении обожженных только декстран. Он безопасен в отношении гепатита и в достаточном количестве может использоваться при массовых катастрофах. Декстран, правда, способен тормозить синтез протеинов (см. 6.3.3.1). При лучевых повреждениях преиму­щество имеет желатин.

Электролитный инфузионный раствор

Целесообразно применять электролитный инфузионный рас­твор, аналогичный по составу внеклеточному пространству, например Е153, С50.

Вычисление необходимого количества инфузионного раствора:

% обожженной поверхности тела Х кг массы тела = мл электролитного инфузионного рас­твора.

Дополнительно вводят безэлектролитный раствор.

Ориентировочное количество безэлектролитного инфузион­ного раствора для взрослых составляет 2000 мл.

Кровь переливают в первые 48 ч только при значениях гематокрита ниже нормы.

Половина необходимого количества коллоидных и электро­литных инфузионных растворов должна быть введена в пер­вые 8 ч, а вторая половина — в последующие 16 ч. При ожо­гах более 50% поверхности тела исчисление количества кол­лоидных и электролитных инфузионных растворов основано на 50% поверхности тела. Приводимая формула подходит только для первого момента. Посредством динамического определения параметров (см. 3.6.4) проводят более тонкое определение количества инфузионных средств.

— Компенсация отклонений кислотно-щелочного баланса осуществляется в соответствии с отношением дефицит основа­ний/избыток оснований при помощи электролитных инфузионных растворов в необходимом объеме.

— Для усиления диуреза используется инфузионный рас­твор маннитола 100/200, а также инфузионный раствор сорбитола 400. Выделение мочи должно быть достаточным, что­бы выводились образующиеся ионы калия и шлаки (напри­мер, мочевина, см. 3.8.3). Необходимо добиться, чтобы выде­ление мочи составляло 50—100 мл/ч. При количестве мочи менее 50 мл/ч нужно стремиться к увеличению диуреза.

— Замещение натрия осуществляют изотоническими инфузионными растворами электролитов (Е153). Если уровень натрия в плазме падает, то вводят молярные растворы.

При уровне натрия плазмы менее 120 мэкв/л угрожает «отравление водой». От возмещения калия следует в первые 48 ч воздержаться. Нужно постоянно помнить о гиперкалиемии.

Второй 24-часовой период

Коллоидный раствор:

% обожженной поверхности X кг массы Х 0,5=мл коллоидного раствора.

Электролитный инфузионный раствор:

% обожженной поверхности Х кг массы тела Х 0,5 = мл электро­литного инфузионного раствора.

Безэлектролитный раствор: 2000 мл.

Последующие 24-часовые периоды

Инфузионная терапия проводится по показаниям в объеме терапии второго 24-часового периода. Следует помнить, что в этот период происходит ремобилизация отеков. Лучше все­го ориентироваться по состоянию больного (см. 3.6.4). Боль­шей частью с третьего 24-часового периода можно уменьшать инфузионную терапию и переходить на введение различных веществ внутрь.

В последнее время для начального лечения ожогов боль­шой площади применяют более значительные объемы инфузионных сред. Доза инфузионных растворов электролитов или сахаров составляет 2 мл на 1 кг массы тела или на 1 % ожоговой поверхности, а для коллоидных растворов — 1 мл соответственно (рис. 83). Разница величин, полученных с помощью вышеприведенных формул и номограмм, особенно значительна при ожогах более 50% поверхности тела. При введении таких объемов жидкостей необходим очень строгий контроль (взвешивание в кровати, измерение диуреза). Ин­фузионная терапия большим количеством жидкости при обширных ожогах рассматривается как значительное достиже­ние, позволяющее уменьшить летальность обожженных.

Рис. 83. Номограмма (по Roding) для определения количества инфузион­ных сред при лечении обожженных (Allgoper, Hartenbach, Ahnefeld).