6.3.4. Перечень всех упомянутых лекарственных средств (см. Стр. 447—449)

6.4. Технические рекомендации

Парентеральное введение препаратов, как правило, внутри­венное.

Кратковременная инфузионная терапия

Вена пунктируется не слишком тонкой иглой. Для этого хорошо подходят иглы для внутривенных инъекций. После пункции вены металлический мандрен удаляется и в вене остается только наружная оболочка из синтетического ма­териала.

Из-за опасности инфицирования пункцию вен всегда пред­почитают венесекции.

Длительная инфузионная терапия

Нужно применять венозный катетер. Если его вводят более чем на 1 нед, это называется длительной катетеризацией. Венозный катетер можно вводить в периферическую вену посредством пункции (техника Seldinger) или венесекции. Лучше всего катетер из искусственного материала вводить в крупную вену (катетеризация полой вены). Нужно стре­миться ввести катетер посредством пункции.

Преимущества катетеризации полой вены

Она позволяет проводить быструю и интенсивную инфузион-ную терапию различными инфузионными средами: солевым раствором 1000 в разведении 1 : 10, инфузионным раствором глюкозы 400 и т. д. (быстрое разведение этих растворов); интенсивное парентеральное питание; измерение центрально­го венозного давления; подключичная вена при шоке не спа­дается, возможность транспортировки больных (катетер по­зволяет больному передвигаться во время инфузии).

Техника пункции подключичной вены

После местной анестезии пунктируется место перекреста ниж­него края ключицы и линии, которая проходит по середине расстояния между акромиоклавикулярным сочленением и передней подмышечной линией — приблизительно между стернальным и клавикулярным прикреплением грудино-клю-чично-сосковой мышцы. Канюля проводится медиально-дор-сально в направлении к этой ямке (рис. 142). Ножной конец кровати приподнимают (повышение венозного давления, уменьшение опасности воздушной эмболии). Мы предпочита­ем производить пункцию с правой стороны. При супракла-викулярном подходе идут к месту перекреста между верхним краем ключицы и прикреплением к ключице грудино-клю-чичной-сосковой мышцы. Игла проводится в направлении к переднему средостению. На глубине 2—3 см она подходит к месту впадения внутренней яремной вены в подключичную вену. Подробное описание техники см. в работе Garcia и соавт.

По-видимому, лучшим методом катетеризации полой вены является пропагандируемая в настоящее время прямая пунк­ция внутренней яремной вены. Опасность развития тромбозов и тромбофлебитов значительно ниже, чем при введении ка­тетера в подключичную вену, равно как и число осложнений связанных с пункцией. Вероятность попадания составляет 95% (Loers).

По наружному краю грудино-ключично-сосковой мышць находят место пересечения ее с наружной яремной веной и вводят иглу в направлении к верхнему краю грудины. Вена лежит латерально и хорошо пальпируется. Сонная артерия лежит на глубине 2—3 см.

Ввиду того что при катетеризации полой вены возможен ряд серьезных осложнений, важно устанавливать строгие пока­зания к этой методике и отлично владеть техникой.

Рис. 142. Пункция подключичной вены (по Dudrick et al.).

Опасности катетеризации полой вены

— Инфекции: все инфузионные системы могут являться источниками инфекции. Возможно инфицирование грибками и бактериями. Эти осложнения могут устранить только тща­тельная асептика и антисептика, применение только по жиз­ненным показаниям, избежание ненужных манипуляций (разборка инфузионной системы), введение бактериального фильтра (миллипористого), а также ограничение длительно­сти инфузионной терапии. Так называемая профилактика антибиотиками ничего не дает!

— Тромбозы и эмболии: катетер не должен достигать кла­панов сердца и должен свободно лежать в вене, чтобы пред­отвратить образование пристеночных тромбов и эмболов.

— Schippan наблюдал шарообразный тромб, который вы­полнил всю полость правого желудочка.

— Осложнения, возникающие вследствие пункции: повреж­дение купола плевры с пневмотораксом, подключичной арте­рии и плечевого сплетения. При своевременной диагностике эти осложнения можно устранить.

— Возникновение экстравазатов: ведет к плевральному выпоту. Экстравазаты могут возникать на месте пункции.

— Эмболия катетером: встречается в 1 из 1000 случаев. Она возникает вследствие выведения катетера при оставлен­ной игле. Благодаря оперативному вмешательству леталь­ность удается понизить с 40% до 10% (Passler с соавт).

— Воздушная эмболия: катетер вводится в венозную сис­тему низкого давления!

Мероприятия по профилактике осложнений Важнейшей предпосылкой является: наличие обученного опытного персонала. Круг лиц ограничивается участвующи­ми в наложении венозного катетера и ухода за ним!

— Оптимальным является использование готовых одно­разовых систем. Они позволяют значительно уменьшить опасность осложнений. К тому же они содержат рентгено-контрастные нити.

— Катетер при лежащей канюле не извлекается (опас­ность эмболии катетером). Верхушку катетера нельзя сре­зать, так как она может повреждать интиму.

— В катетере нельзя делать боковых отверстий. Боковые отверстия обусловливают завихрения крови и тромбообра-зование (Wirbatz, Kaufman).

— При наличии катетера в вене необходимо соблюдать строжайшую асептику. В противоположность катетеризации в области пахового сгиба наклонность к инфекции при кате­теризации подключичной вены должна быть меньшей Кроме того, инфекции в области плечевого пояса лучше распозна­ются.

— Пункция повреждает внутреннюю оболочку вены меньше, чем венесекция. Гепаринизация для профилактики процессов свертывания у конца катетера и в вене многими авторами считается неоправданной (Mlynek, Klotzer, ClauB). В проти­воположность им Fonkalsrud с соавт. посредством добавле­ния гепарина (1000 ЕД/л инфузионного раствора) сумели значительно сократить частоту флебитов.

Положение катетера в полой вене необходимо проверять под рентгеновским экраном. Катетер в верхней полой вене должен находиться на расстоянии в ладонь шириной от пра­вого предсердия (рис. 143).

Закладка стр. 452

Рис. 143. Катетеризация верхней полой вены. Катетер вводится посредст-пункции правой подключичной вены (изображение с визотрастом 290).

Прочие технические рекомендации

Иногда целесообразно одновременно попытаться вводить два раствора, например, растворы аминокислот вместе с жиро­выми эмульсиями (дифферентные вместе с индифферентны­ми). В этом случае используется система сообщающихся со­судов, обе инфузионные системы объединяются U-образной стеклянной или пластикатной частью.

Важно письменно фиксировать инфузионную программу по набору инфузионных растворов, добавкам (помечать на флаконах), последовательности (нумерация флаконов) и ско­рости инфузии.

Более того, при введении растворов для парентерального питания (например, высококонцентрированные растворы са-харов) необходимо требовать применения инфузионной пом­пы Она позволяет добиться постепенного введения питатель­ных веществ, предотвращает превышение объема плазмы и улучшает усвоение.

Перескан. стр. 454

Закладка

Номограмма 1. Определение поверхности и необходимой потребности в жидкости (л) и электролитах (мэкв ка­тионов или анионов; в скобках). Обратите внимание на коррекцию при гипонатриемии и гипернатриемии

Номограмма 2. Определение количества жидкости (л) и электролитов (мэкв катионов и анионов; в скобках), необходимых для удовлетворения физиологической потреб­ности и устранения дефицита при среднем (2,4 л/м²) и тяжелом (3 л/м²) обезвоживании. Обратите внимание «а коррекцию при гипо- и гипернатриемии.

Номограмма 3. Определение необходимого количества натрия при гипотонической дегидратации

Номограмма 4. Определение необходимого безэлектро­литного инфузионного раствора для компенсации гипер­тонической дегидратации

Номограмма 5. Определение количества молярного раствора, требуемого для коррекции метаболического аци­доза или метаболического алкалоза

Номограмма 6. Определение дефицита калия на основе значения калия в плазме

Номограмма 7. Определение поверхности тела у маленьких и грудных детей (по Talbot, Crawford, Butler)

Номограмма 8. Определение объема пфузп по частоте капель и среднему размеру капли

СРАВНЕНИЕ ВАЖНЕЙШИХ СОСТАВНЫХ ЧАСТЕЙ КРОВИ И МОЧИ 8 ЕДИНИЦАХ СИ И СТАРЫХ ЕДИНИЦАХ (номограмма 9)

Величины измерения и единицы СИ • гематологии

Составная часть	Традиционная единица	Единица системы СИ
Гематокрит	45%	0,45
Концентрация гемоглобина	г/ 100 мл	ммоль/л (г% х 0,6206 мчоль/л
Число лейкоцитов	5000/мм3	5,0-109/л
Число эритроцитов	5,5 млн /мм3	5,0-1012/л
Средний объем эритроцита	82 мкм3	82 фл

Номограмма 9 (продолжение)

Номограмма 9 (продолжение)

Номограмма 9 (продолжение)'

Номограмма 9 (продолжение)

Номограмма 9 (продолжение)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ