- •Предисловие
- •1.1. Вода
- •1.1.1. Общее количество воды организма
- •1.1.2. Внеклеточное пространство
- •1.1.3. Внутриклеточное пространство
- •1.2. Электролиты
- •1.2.1. Общие данные
- •1.2.2. Измерение концентрации (мг/дл — мэкв/л)
- •1.2.4. Катионы и анионы в отдельности
- •1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.2. Буферные процессы
- •24 Мэкв/л гидрокарбоната
- •20 Ммоль/л угольной кислоты
- •1.3.3. Ацидоз—алкалоз
- •1.3.4. Диагностика
- •1.3.5. Регулирующие и компенсаторные процессы (подробности см. 1.5)
- •1.4. Процессы обмена
- •1.4.1. Процессы внешнего обмена
- •1.4.2. Процессы обмена в желудочно-кишечном тракте
- •1.4.3. Процессы межуточного обмена
- •1.5. Механизм регуляции водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •1.5.1. Механизм центральной нервной регуляции
- •1.5.1.1. Гормоны как посредники регуляции
- •1.5.2. Почки
- •1.5.3. Легкие
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •2.1. Нарушения обмена воды и натрия
- •2.1.1. Гипертоническая дегидратация (дефицит воды, обезвоживание с жаждой)
- •2.1.2. Изотоническая дегидратация
- •2.1.3. Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)
- •2.1.4. Гипертоническая гипергидратация
- •2.1.5. Изотоническая гипергидратация
- •2.1.6. Гипотоническая гипергидратация (отравление водой)
- •2.2. Нарушение баланса калия
- •2.2.1. Дефицит калия
- •2.2.2. Гиперкалиемия
- •2.3. Нарушения баланса кальция
- •2.3.1. Гипокальциемия
- •2.3.2. Гиперкальциемия
- •2.4. Нарушения баланса магния
- •2.4.1. Дефицит магния
- •2.4.2. Гипермагниемия
- •2.5. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •2.5.1. Метаболический ацидоз
- •2.5.2. Метаболический алкалоз
- •2.5.3. Дыхательный ацидоз
- •2.5.4. Дыхательный алкалоз
- •2.5.5. Смешанные нарушения
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.1.1. Определение понятия
- •3.1.2. Причины
- •3.1.3. Патогенез
- •3.1.4. Патофизиологические особенности различных видов шока
- •3.1.5. Диагностические критерии
- •Шоковый индекс при кровопотерях различного объема по Allgower, Burri
- •3.1.6. Терапевтические мероприятия (рис. 76)
- •3.1.6.1. Основы лечения при различных видах шока
- •3.2. Перитонит
- •3.2.1. Общие замечания
- •3.2.2. Патофизиологические данные
- •3.2.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочный и энергетический баланс
- •3.2.4. Диагностические критерии (см. Также 3.1.5)
- •3.2.5. Терапевтические мероприятия (рис. 77)
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.3.1. Общие сведения
- •3.3.2. Патофизиологические данные
- •3.3.3. Клиническая картина панкреатита и влияние на организм, особенно на водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс
- •1 Степень тяжести (отечная форма)
- •II степень тяжести (среднетяжелое течение с частичным некрозом)
- •3.3.4. Динамическое наблюдение
- •3.3.5. Терапевтические мероприятия (рис. 78)
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.4.1. Общие данные
- •3.4.2. Патофизиологические данные (рис. 79)
- •3.4.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.4.4. Динамическое наблюдение
- •3.4.5. Терапевтические мероприятия
- •3.5. Потеря соков желудочно-кишечного тракта
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.6.1. Общие положения
- •3.6.2. Патофизиологические данные
- •3.6.3. Клиническое течение и влияние на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.6.4. Динамическое наблюдение
- •3.6.5. Терапевтические мероприятия (общее лечение, рис. 80)
- •3.6.5.1. Парентеральное введение воды и электролитов (при ожогах более 10% поверхности; рис. 81, 82)
- •3.6.5.2. Введение воды и электролитов внутрь
- •3.6.5.3. Парентеральное и энтеральное питание
- •3.6.5.4. Прочие лечебные мероприятия
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез1
- •3.7.1. Острая почечная недостаточность
- •3.7.1.1. Определение понятия
- •3.7.1.2. Причины
- •3.7.1.3. Патогенез (рис. 84)
- •3.7.1.4. Клиника, течение и лечение острой почечной недостаточности
- •3.7.2. Хроническая почечная недостаточность (табл. 21)
- •3.7.2.1. Основные принципы терапии
- •3.7.3. Форсированный диурез
- •3.7.3.1. Предпосылки для проведения форсированного диуреза
- •3.7.3.2. Практические рекомендации (рис. 88)
- •3.8. Операционный стресс
- •3.8.1. Биологические процессы защиты в целом
- •Деление «биологического процесса защиты», возникающего при травме организма
- •3.8.2. Особенности фаз послеоперационного периода
- •3.8.2.1. Адренергически-кортикоидная фаза
- •3.8.2.2. Кортикоидная фаза обратного развития
- •3.8.2.3. Анаболическая фаза
- •3.8.2.4. Фаза накопления жира
- •3.8.3. Тактика ведения больных перед, во время и после операции
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.9.1. Причины
- •3.9.2. Клиническая картина
- •3.9.3. Диагностические возможности
- •3.9.4. Методы лечения
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина1
- •3.10.1. Общие данные
- •3.10.2. Специальное лечение нарушений обмена веществ
- •3.10.2.1. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
- •3.10.2.2. Коррекция обмена веществ в период операции
- •3.10.2.3. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
- •3.10.3. Декомпенсация обмена веществ (кетоацидоз, диабетическая кома гиперосмоляльная ацидотическая или неацидотическая, лактатацидоз)
- •3.10.4. Диабет, беременность и роды
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.11.1. Общие данные
- •3.11.2. Печень, водный, электролитный баланс и кровообращение
- •3.11.3. Печень и кислотно-щелочное состояние
- •3.11.4. Влияние операции на печень
- •3.11.5. Предоперационная диагностика
- •3.11.6. Особенности диагностики и терапии в различные фазы оперативного вмешательства
- •3.11.7. Влияние инфузий и трансфузий на печень
- •3.11.8. Печень и лекарственные препараты
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии1
- •3.12.1. Физиологические особенности детского возраста
- •3.12.1.1. Содержание и распределение воды
- •3.12.1.2. Содержание и распределение электролитов
- •3.12.1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •3.12.1.4. Функция почек
- •3.12.1.5. Гипогликемия
- •3.12.1.6. Особенности энергетического и белкового обмена веществ
- •30 40 50 60 70 Калории на 1 кг массы тела
- •3.12.2. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте
- •3.12.3. Патологические изменения 3.12.3.1.
- •3.12.3.2. Нарушения баланса воды и натрия
- •3.12.3.3. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •3.12.3.4. Нарушения баланса калия
- •3.12.3.5. Принципы определения операбельности больных
- •3.12.4. Инфузионная терапия
- •3.12.4.1. Физиологическая потребность
- •3.12.4.2. Потребности для коррекции нарушений
- •3.12.4.3. Возмещение дополнительных потерь
- •3.12.4.4. Парентеральное питание
- •3.12.4.5. Инфузионная техника
- •3.12.5. Специальные проблемы
- •3.13. Особенности инфузионнои терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии1
- •3.13.1. Патофизиологические данные
- •3.13.2. Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных
- •3.13.3. Принципы инфузионной терапии цианотичных больных
- •3.13.4. Тактика при экстракорпоральном кровообращении
- •3.13.5. Особые кардиальные осложнения
- •3.13.6. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов
- •3.13.6.1 Терапия стрептоииназой
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме1
- •3.14.1. Патофизиологические особенности, заслуживающие внимания у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой
- •3.14.2. Терапевтические аспекты
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах1
- •3.15.1. Физиологические изменения в течение беременности
- •3.15.1.1. Сердце и кровообращение (рис. 118)
- •3.15.1.2. Кровь (рис. 119)
- •3.15.1.3. Свертывание крови
- •3.15.1.4. Дыхание (рис. 120, 121)
- •3.15.1.5. Обмен веществ
- •3.15.1.6. Водный баланс
- •3.15.1.7. Функция почек
- •3.15.1.8. Электролиты
- •3.15.1.9. Увеличение массы тела (рис. 123)
- •3.15.1.10 Кислотно-щелочное состояние (рис. 124)
- •3.15.1.11. Лабораторные показатели
- •3.15.1.12 Беременность — особый случай гомологичной трансплантации
- •3.15.2. Специфические заболевания беременных
- •3.15.2.1. Рвота беременных
- •3.15.2.2. Эклампсия — тяжелейшая форма токсикоза беременных
- •Терапия экламптического припадка
- •3.15.2.3. Синдром шока в положении на спине
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста1
- •3.16.1. Патофизиологические данные
- •3.16.1.1. Особенности водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.2. Ограничение компенсаторных возможностей, обусловленное возрастом, при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.3. Некоторые особенности клинической симптоматики у пожилых
- •3.16.2. Особые диагностические и терапевтические указания при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов
- •3.16.2.1. Особенности, влияющие на риск оперативного вмешательства (рис. 131)
- •4. Парентеральное питание
- •4.1. Возможности
- •4.2. Показания
- •4.3. Составные части
- •4.3.1. Аминокислоты
- •4.3.2. Сахара, многоатомные спирты
- •4.3.2.1. Глюкоза
- •4.3.2.2. Фруктоза
- •4.3.2.3. Сорбитол
- •4.3.2.4. Ксилитол
- •4.3.3. Жиры
- •4.3.4. Этанол
- •4.3.5. Микроэлементы
- •4.4. Построение программы терапии
- •5. Диагноз
- •5.1. Анамнез
- •1. Имеет ли место состояние гиперпидратации, обезвоживания или нормальной гидратации
- •2. Степень обезвоживания
- •3. Определение нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •4. Состояние питания и физическое состояние
- •3.2. Клинические, инструментальные и лабораторные исследования
- •6. Терапия
- •6.1. Общие данные
- •6.2. План лечебных мероприятий
- •6.2.1. Методы лечения
- •6.2.1.1. Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций
- •6.2.1.2. Планирование инфузионной терапии при тяжелых нарушениях водного и электролитного баланса
- •6.2.1.3. Планирование инфузионной терапии при более легких нарушениях водного и электролитного баланса для удовлетворения физиологической потребности
- •6.2.2. Пояснение к плану терапевтических мероприятий (е 1-е 14)
- •6.3. Инфузионные растворы
- •6.3.1. Электролитные инфузионные растворы (табл. 67—69)
- •6.3.2. Растворы для парентерального питания
- •6.3.3. Плазмозамещающие растворы (табл. 74 и 75)
- •6.3.3.1. К вопросу о дифференцированной терапии плазмозамещающими растворами
- •6.3.4. Перечень всех упомянутых лекарственных средств (см. Стр. 447—449)
- •6.4. Технические рекомендации
- •1. Основные положения
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.2. Перитонит
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.5. Потеря соков через желудочно-кишечный тракт
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез
- •3.8. Операционный стресс
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии
- •3.13. Особенности инфузионной терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста
- •4. Парентеральное питание
- •5. Диагноз
- •6. Терапия
6.2. План лечебных мероприятий
6.2.1. Методы лечения
Если имеются показания к инфузионной терапии, то мы различаем три варианта:
— Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций (6.2.1.1).
— Планирование инфузионной терапии для тяжелых нарушений водного и электролитного баланса (6.2.1.2).
— Планирование инфузионных мероприятий для более легких нарушений водного и электролитного баланса и для физиологических потребностей (6.2.1.3).
6.2.1.1. Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций
Примеры:
— Шок.
— Острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез.
— Ожоговая болезнь.
— Ведение больных в послеоперационном периоде.
— Нарушения обмена веществ у новорожденных, младенцев и маленьких детей.
— Гипергидратация.
— Гиперкалиемия (выше 5,5 мэкв/л).
— Гиперкальциемия.
— Нейрохирургическая практика.
— Черепно-мозговые травмы.
— При операциях в сердечно-сосудистой хирургии.
— Специфические заболевания беременных и пр.
6.2.1.2. Планирование инфузионной терапии при тяжелых нарушениях водного и электролитного баланса
Основные положения для дозировки объемов инфузионных жидкостей и общего количества катионов и анионов (за исключением возмещения дополнительных потерь).
В разделе будет идти речь о дегидратации II—III степени. Клиническими признаками дегидратации являются следующие:
— Сухость кожи и слизистых оболочек.
— Падение артериального давления в положении лежа.
— Олигурня и анурия.
— Церебральные симптомы.
Вопрос:
Какое количество жидкости и электролитов должен получить больной в последующие 24 ч для удовлетворения физиологической потребности и коррекции имеющегося дефицита?
Ответ:
Дозировка по обеспечению физиологической потребности и потребности для возмещения дефицита: от 2,4 л/м2 поверхности тела (среднее содержание электролитов в растворе 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов/л) до 3 л/м2 поверхности (среднее содержание электролитов в растворе 113 мэкв катионов и 113 мэкв 1л анионов).
Расчет этой дозировки (исходя из массы тела и роста) представлен в номограмме 2 в приложениях в книге. Необходимо помнить, что полученная дозировка подходит только для первого исходного момента. Инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния в каждой конкретной ситуации. Пояснения см. Е 2 (6.2.2).
Основные положения для составления программы инфузионной терапии
Инфузионная программа включает в себя:
— Корригирующие растворы для коррекции определенных нарушений.
— Базисные растворы, которые дополняют объем инфун-дированных жидкостей до общего объема инфузионных сред.
Определение корригирующих растворов (табл. 65)
Таблица 65. Корригирующая терапия при определенных нарушениях. Количество инфузионных растворов для коррекции (см. также ЕЗ)
Симптом |
Концентрация в плазме |
Необходимые растворы, применяемые для коррекции |
Олигурия |
Концентрация белка в плазме менее 6,6 г/100 мл (см. Е 7) |
Маннитол 1, сорбитол 1 (см. Е 6) |
Падение коллоидно-осмотического давления, дефицит белка |
Концентрация альбумина плазмы ниже 3,7 г/100 мл (см. Е 7) |
Альбумин человеческий, ПРП (см. Е 7) |
Метаболический ацидоз |
Дефицит оснований более —3 |
Трометамол —1, гидрокарбонат натрия (дозировка см. приложение молярные растворы хлорида калия), аргинин-хлорида; соляная кислота 0,1—0,05 — нормальный раствор (дозировка см. приложение) |
Метаболический алкалоз |
Избыток оснований более +5 |
|
Изменения осмотического давления |
Натрий менее 137 мэкв/л |
Раствор гидрокарбоната натрия 1000; раствор хлорида натрия 1000 (дозировка см. приложение) Необходимо помнить о бессимптомном понижении осмотического давления (см. 2.1 6) |
Дефицит калия |
Натрий выше 147 мэкв/л |
Инфузионные растворы, не содержащие электролитов (дозировка см. приложение) |
Дефицит крови хронический (острый см. Шок) |
Калий ниже 3,8 мэкв/л |
Раствор хлорида калия 1000 (дозировка см. приложение и Е8) |
|
Нормальные показатели гемоглобина и гематокрита (см. 3.8 3, ориентируются на нижние границы). Определение объема крови (см. также Е7) |
Гемотрансфузии, трансфузии эритроцитной массы и т. д. |
Определение основных растворов
Количество базисного раствора можно получить путем вычитания из общего объема инфузионных сред величины объема корригирующих растворов. Применяются следующие растворы:
Инфузионные растворы, не содержащие электролитов (пояснения см. Е 4). |
Е70 С50 Е75 С50 Е153 (С 50) |
В заключение нужно пересчитать общее содержание электролитов в растворах, входящих в инфузионную программу, и сравнить с предписанием (см. выше). Путем подбора других базисных растворов или добавления электролитных концентратов (молярные растворы) можно изменять содержание электролитов в инфузионной программе. Необходимо обратить внимание па то, что натрий и калий в инфузионной программе уже предусмотрены (см. также Е 5 и Е 8).
Замещающие растворы (табл. 66)
Продолжающиеся патологические потери должны восполняться с точностью до миллилитра.
При этом объем и состав теряемых жидкостей по возможности измеряют каждые 12 или 24 ч и затем возмещаются в том же количестве.
Таблица 66. Замещающие растворы, применяемые при потерях определенных жидкостей
Кислый желудочный сок |
Е 139; при олигурии Е 154 Е |
Секрет поджелудочной железы, желчь, дуоденальный сок, секрет тонкой кишки |
153 (С 50); при более выраженном дефиците калия Е 144, равным образом при атонии |
Недавняя цекостомия, илеостомия |
Е 144 |
Илеостомия адаптированная |
Е 75, С 50 |
Потливость |
Е 70, С 50 |
Транссудат |
Е 153, (С 50) |
Кровь |
Кровь: при операциях с потерей более 500 мл, но всегда при операциях у младенцев, детей, стариков, лиц с ожирением. Применяется в меньших количествах или не применяется вообще при опасности тромбозов и эмболии |
Если не удается определить химический состав, то нужно исходить из опытных данных и подбирать подходящие растворы.
Резюме
Состав инфузионной программы для последующих 24 ч:
Вычисление количества инфузионных растворов и необходимых электролитов по номограмме
Определение количества корригирующих растворов
Определение количества базисных растворов
Пересчет и выравнивание содержания электролитов в инфузионной программе по предписанию.
Определение замещающих растворов