Задача

Задача

Ребёнок И., мальчик 3 дня.

Анамнез: Ребёнок родился от женщины 28 лет, от второй беременности, первая беременность была прервана в 16 лет, со слов, была не готова стать мамой, вторая беременность протекала с токсикозом в первой половине в течение 2х недель, анемия лёгкой степени во второй половине беременности, в 32-34 недели отмечались отёки на нижних конечностях.

Роды первые, на сроке 39 недель гестации, вторичная слабость родовой деятельности, была произведена стимуляция окситоцином. 1-й период – 12 часов, 2-й – 28 минут, безводный промежуток – 8 часов 40 минут, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Околоплодные воды светлые, передние и задние, в умеренном количестве. Плацента не изменена, околоплодные оболочки целы, без признаков воспалительных изменений. Косое положение и тазовое предлежание плода.

Масса ребёнка при рождении 4050г (Р90-97), длина тела 52 см (Р90-97), ОГ 36см (Р90-97). Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. ЧСС 140 в мин, дыхание ритмичное ЧДД 40 в мин, крик громкий, кожный покров розовый, конечности цианотичные, тонус мышц верхних конечностей снижен, рефлексы снижены.

При осмотре на 2-й день отмечено снижение активных движений в правой руке – лежит вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, в кисти движения сохранены. В левой руке и нижних конечностях мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы в правой руке снижены. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. По органам и системам без патологических отклонений.

На 3-и сутки ребенок переведён в стационар для дальнейшего наблюдения и лечения. При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы розовые. Пупочная ранка сухая. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма положительные, но ладонно-ротовой справа не вызывается, хватательный и рефлекс Моро справа снижены. Мышечный тонус дистоничен, в правой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы справа не вызывается.

В стационаре произведены исследования:

ОАК: НЬ – 190 г/л, Эр – 7,0×1012/л, Ц.п. – 0,87, Лейкоциты – 22×109/л, п/я – 7%, с – 58%, э – 1%, б – 0%:, лимфоциты – 34%, СОЭ – 3 мм/час.

БХ крови: общий белок – 54,0 г/л, билирубин: непрямой – 98 мкмоль/л, прямой – 1,5 мкмоль/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, калий – 4,88 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л.

Вопросы к задаче:

1) Поставьте предварительный диагноз?

2) Обоснование предварительного диагноза?

3) С чем можно провести дифференциальный диагноз?

4) Нужно ли проводить рентгенологическое исследование для подтверждения предварительного диагноза?

5) Какой прогноз для ребёнка?

6) Какая ошибка была допущена акушером в родильном зале? (Дополнительный вопрос).

Ответы на вопросы:

1) Диагноз: Парез правой верхней конечности по типу Дюшена-Эрба.

2) Диагноз поставлен на основании:

а) Анамнеза:

- Беременность протекала с токсикозом в первой половине в течение 2х недель, анемия лёгкой степени во второй половине беременности, в 32-34 недели отмечались отёки на нижних конечностях. (отягощённый анамнез)

- Вторичная слабость родовой деятельности, была произведена стимуляция окситоцином, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. (возможна травматизация)

- Масса ребёнка при рождении 4050г (Р90-97), длина тела 52 см (Р90-97), ОГ 36см (Р90-97). (крупный плод).

б) Осмотра ребёнка:

- При осмотре на 2-й день отмечено снижение активных движений в правой руке (лежит вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, в кисти движения сохранены). В левой руке и нижних конечностях мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы в правой руке резко снижены.

- На 3-и сутки рефлексы новорожденных: орального автоматизма положительные, но ладонноротовой справа не вызывается, хватательный и рефлекс Моро справа снижены. Мышечный тонус дистоничен, в правой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы справа не вызывается.

3) Перелом ключицы справа, вывих плечевого сустава справа, перелом плечевой кости.

4) Не нужно.

5) Это зависит от многих факторов:

- от степени тяжести повреждения нервных волокон;

- от своевременности и правильности лечения;

- от скрупулезного выполнения всех рекомендаций лечащего врача (а значит, терпения больного и его родителей).

При частичном поражении верхнего пучка плечевого сплетения возможно даже 100% восстановление (согласно статистике, до 20% больных с частичным повреждением имеют такие шансы). При полном отрыве, к сожалению, шансов намного меньше. Однако своевременное хирургическое лечение увеличивает их процент.

6) У женщины отягощённый анамнез + крупный плод ( 4050 гр) и косое положение и тазовое предлежание — это показание для кесарево-сечения.