задача пневмонии

Решение задачи

Больной К. поступил в отделение новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет. Беременность первая , протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита в третьем триместре. Ролы срочные, 1 период 13 ч., 2 период 25 минут. Безводный промежуток – 7 часов. Задние воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

При первичном осмотре обращало на себя внимание снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.

При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Ps 170 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены.

Гемограмма: HGB 180 г/л, RBC 5,5x1012/л, ЦП 0,9, PLT 208,0xl09/л, WBC 23,1x109/л, миелоциты 2%, метамиелоциты 4%, п/ядерные 13%, с/ядерные 50%, эозинофилы 5%, лимфоциты 11%, моноциты 15%, СОЭ 4 мм/час.

Кислотно-основное состояние крови: рО255 мм рт.ст.,pCO270 мм рт.ст., рН 7,21,BE-18 ммоль/л, АВ - 9 ммоль/л,SB-8 ммоль/л, ВВ -19 ммоль/л.

Иммуноглобулины: IgG1200 мг% (норма 400-1450 мг%),IgM80 мг% (норма 0).

Задание:

1. Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной классификацией.

5. Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо провести данному ребенку?

6. Этиология и патогенез данного заболевания.

7. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход?

8. Назначьте лечение.

Ответы:

(1) Дыхательной недостаточности 3степени;

Синдром общей интоксикации;

Синдром инфильтрации легочной ткани;

Ведущий синдром: Дыхательная недостаточность.

(2) Гемограмма: смещение лейкоцитарной формулы влево; лимфоцитопения; моноцитоз; ускорение СОЭ.

Кислотно-основное состояние крови: Ацидоз декомпенсированный метаболический, дыхательный (смешанный).

Иммуноглобулины: повышен IgM 80 мг

(3) Дифференциальный диагноз пневмоний проводят с РДС, синдромом аспирации мекония, транзиторным тахипноэ, ателектазами, синдромами «утечки воздуха», пороками развития легких, внелегочными причинами расстройств дыхания (врожденные пороки сердца, метаболические нарушения). При затяжном течении пневмонии, обилии мокроты, длительно держащихся обструктивных явлениях дифференциальный диагноз проводят с муковисцидозом, синдромом «неподвижных ресничек», с рецидивирующими срыгиваниями и рвотой с последующей аспирацией. При тяжелом пароксизмальном кашле, заканчивающемся рвотой, необходимо исключить коклюш.

(4) Предварительный диагноз:

Основной: Врожденная пневмония неуточненная, двухсторонняя, острое течение, тяжёлая степень тяжести.

Осложнение основного: Дыхательная недостаточность 3 степени.

Сопутствующие: Асфиксия новорожденного средней тяжести.

Диагноз поставлен на основании:

а) на основании анамнеза:

Беременность первая , протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита в третьем триместре. Задние воды зеленоватые, с неприятным запахом.

б) на основании первичного осмотра:

Снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

в) на основании осмотра первых суток жизни:

Состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы.

г) на основании лабораторных данных:

Гемограмма: смещение лейкоцитарной формулы влево; лимфоцитопения; моноцитоз; ускорение СОЭ.

Кислотно-основное состояние крови: Ацидоз декомпенсированный метаболический, дыхательный (смешанный).

Иммуноглобулины: повышен IgM 80 мг

(5) - Rg органов грудной клетки + в динамике;

- ЭКГ;

- ЭХО-КГ;

- НСГ;

- БХ крови (СРБ, прокальцитонин, АЛТ, АСТ, гдюкоза, креатинин, биллирубин, электролиты, СОЭ);

- ОАМ;

- Посев мокроты, крови, мочи;

- Контроль газов крови в динамике, диуреза, ЧСС, АД.

(6) Аспирация внутриутробными водами. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис.

В патогенезе у пневмонии имеется 2 ведущих звена: гипоксия и интоксикация. Инфекционные агенты, поражая альвеолярную мембрану и интерстициальное пространство легких, вызывают развитие триады признаков: формирование гиалиновых мембран, гнойное воспаление и интерстициальный отек; в результате этих процессов развивается дыхательная недостаточность, сопровождающаяся гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом.

(7) Септический шок, сепсис, ОРДС.

(8) Лечение:

а) Кислородная поддержка: аппарат ИВЛ.

б) Антибиотики следует назначать сразу, как только высказано предположение о диагнозе пневмонии. Учитывая своеобразие этиологии врожденной пневмонии, клинически манифестировавшей в первые 72 часа жизни ребенка (ранней врожденной пневмонии), препаратами выбора является ампициллин в сочетании с аминогликозидами: гентамицином, амикацинном, нетилмецинном.

Ампициллин в/в или в/м 100-150 мг/кг/сут в 2 введения + Амикацин в/в или в/м 15 мг/кг/сут в 1 введение или Гентамицин в/в или в/м 5-7 мг/кг/сут в 1 введение или Нетилмецин в/в или в/м 5 мг/кг/сут в 1 введение.

Альтернативными ЛС, которые назначаются при отсутствии эффекта через 48 часов антибактериальной терапии, являются цефалоспорины III поколения (цефатоксим, цефтриаксон) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

в) Иммунотерапия. Иммуноглобулин человеческий нормальный: в/в капельно 500-800 мг/кг 1 раз в 1-2 сут.

г) Инфузионная терапия (адекватная):

д) Симптоматическая терапия.

- Муколитики ингаляционно через небулайзер.

- Амброксол внутрь 7,5 мг 2 р /сут или ингаляционно 2 мл на одну ингаляцию 1-2 р/сут,7-10 сут