ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01
Ведение больных с лихорадкой неясного генеза в амбулаторных
условиях
Повышение температуры тела является важнейшим симптомом,
вынуждающим пациентов обратиться за медицинской помощью, а врачей проводить диагностический поиск для выяснения причин лихорадки.
Важным является определение алгоритма ведения лихорадящего пациента,
т.е. выработка стандартных вопросов и использование экономически доступных и информационно целесообразных диагностических мероприятий, которые позволили бы установить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения больного.
Критерии лихорадки неясного генеза (ЛНГ):
наличие у больного температуры 38,3°С и выше;
длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока;
неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов после 3-дневной госпитализации или после 3 визитов пациента.
Группы лихорадок неясного генеза:
1. Классический вариант, критерии которого представлены выше.
Основными причинами, вызывающими классический вариант ЛНГ являются:
инфекции (30-40%), аутоиммунные заболевания (10-20%), неопластические
заболевания (10-30%), значительно реже другая патология (неврологические заболевания, эндокринная патология, воспалительные заболевания кишечника-до 3%, прием медикаментов и пищевых добавок, симуляция). На долю неустановленных причин приходится 5-15% случаев «классической ЛНГ».
Отдельно отметим, что более 30% случаев ЛНГ лиц в возрасте старше 50
лет относятся к заболеваниям соединительной ткани и васкулитам, причем гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия являются двумя основными нозологическими формами, на долю которых приходится до 50%
случаев.
Очень маловероятно, что ЛНГ, сохраняющаяся в течение более одного года, связана с развитием инфекционного и неопластического процессов, в то время как вероятность гранулематозных заболеваний значительно возрастает и становится самой распространенной причиной в этих случаях. Пациенты с неустановленными причинами ЛНГ (5-15% случаев), как правило, имеют более благоприятные долгосрочные курсы, особенно когда лихорадка не сопровождается существенной потерей веса или другими признаками тяжелого заболевания
2. Нозокомиальные ЛНГ. Критерии: температура более 38.3°C,
лихорадка возникла более, чем через 24 часа от момента госпитализации и не связана с очевидным источником инфекции, который мог бы существовать до момента госпитализации, диагноз не установлен в течение 3 дней.
Ведущими причинами нозокомиальных ЛНГ являются внутрибольничные инфекции, которые развиваются у 2—10% (в среднем 5%) больных,
поступивших в лечебные учреждения общего профиля:
Инфекции мочевых путей составляют около 40% внутрибольничных инфекций и чаще являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках.
Раневые инфекции вызываются микроорганизмами (Str. или Staph. aureus), внедряющимися непосредственно в ткани во время проведения хирургических операций. При этом большинство инфицирующих микроорганизмов являются представителями постоянной микрофлоры больного.
Инфекции нижних отделов дыхательных путей являются ведущей причиной смерти больных от внутрибольничных инфекций, хотя по частоте заболеваемости они занимают третье место. Чаще инфицирование происходит при аспирации. Применение ИВЛ также увеличивает риск инфицирования.
У пациентов с назогастральным или назотрахеальным катеторами следует предполагать возможность развития синусита также может быть причиной.
Инфекции, связанные с манипуляциями на сосудах, составляют около
5% всех внутрибольничных инфекций.
Возможно внутрибольничное распространение вирусной респираторной инфекции (чаще в педиатрических отделениях).
Особое внимание при антибиотикотерапии следует уделять развитию энтероколита, ассоциированного с Clostridium difficile.
Из основных неинфекционных причин, способных привести к развитию нозокомиальной лихорадки, относится тромбоэмболия легочных артерий.
3. ЛНГ на фоне нейтропений. Критерии: температура более 38.3°C,
содержание нейтрофилов менее 500 в мм3, диагноз не установлен в течение 3
дней. В клинических ситуациях нейтропения чаще проявляется как инфекционный процесс, причем поражение слизистых стоит на первом месте по частоте. Кожа является второй наиболее распространенной локализацией инфекций при нейтропении. Также может быть затронута зона гениталий и периректальной локализации. Следует учитывать, что традиционные
признаки воспалительного процесса такие как локальное повышение температуры, отечность тканей могут отсутствовать, в связи с чем необходим тщательный целенаправленный осмотр пациента. Основными причинами данной ЛНГ является развитие оппортунистических инфекций: аспергиллеза,
кандидоза, герпетической инфекции и проч.
4. ЛНГ, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией. Критерии: температура более 38.3°C, продолжительность лихорадки и отсутствие нозологического диагноза более 4 недель для амбулаторных больных и более 3 дней для стационарных пациентов, инфицирование ВИЧ подтверждено. Основными заболеваниями, вызывающими ЛНГ, ассоциированную с ВИЧ-инфекцией являются инфекционная патология – до 75% (цитомегаловирусная инфекция,
туберкулез, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз), злокачественные новообразования – 20-25% (саркома Капоши, лимфома), 0-5% лихорадок при ВИЧ обусловлены непосредственным пирогенным действием вируса иммунодефицита.
Этапы диагностического поиска
I этап диагностики – сбор жалоб, уточнение анамнеза и физикальное
обследование пациента
Информация, которая должна быть получена врачом при опросе пациента: 1. Величина лихорадки. Практическое значение приобретает выделение групп пациентов с лихорадками, сопровождающихся субфебрильным (от
37º С до 38 С) повышением температуры тела и пациентов, температура тела которых превышает 38 С. Несмотря на то, что первичные диагностические мероприятия для пациентов обеих групп будут абсолютно одинаковыми,
целесообразность выделения первой группы связана с тем, что причинным фактором длительного субфебрилитета зачастую является вегетативная дисфункция, и, кроме того, до окончания проведения диагностического поиска, пациентам с температурой тела менее 38º С лечения не требуется.
2. Длительность лихорадки. Достаточно часто в клинической практике можно наблюдать острые состояния, клиническая картина которых характеризуется моносимптомностью в виде лихорадки, продолжительность которой составляет менее 2 недель. В большинстве случаев данные заболевания заканчиваются выздоровлением, но за время болезни точный диагноз установить не удается. В основном такие недиагностированные остропротекающие заболевания имеют вирусное происхождение,
диагностика которых нецелесообразна в силу не только существенных экономических затрат, но и отсутствия влияния на последующие лечебные мероприятия.
3. Характер температурной кривой (в целом следует отметить, что тип температурной кривой зачастую не имеет четкой корреляции с нозологическими формами и очень ориентировочно помогает в диагностике).
При интермиттирующей или волнообразной лихорадке температура ежедневно опускается до нормальных цифр (такой тип лихорадки характерен для пиогенных инфекций, особенно абсцессов, лимфом и милиарного туберкулеза).
Непрерывная или постоянная лихорадка характеризуется постоянным повышением температуры без значительных колебаний в течение дня
(непрерывная лихорадка характерна для ряда инфекций, особенно вирусных,
может наблюдаться при брюшном или сыпном тифе).
При возвратной лихорадке периоды фебрилитета сочетаются с периодами нормальной температуры в течение одного или нескольких дней,
а затем возобновлением лихорадки (типичными примерами могут являться малярия, холангит с калькулезной обструкцией желчных протоков, инфекция мочевых путей, сопровождающаяся периодической обструкцией мочевыводящих путей). Особую форму возвратной лихорадки представляет,
так называемая, лихорадка Пеля — Эбштейна, при которой периоды повышения температуры в течение 3—10 дней сменяются афебрильными и асимптомными периодами также продолжительностью до 3—10 дней
(подобная цикличность является достаточно характерной для лимфогранулематоза).
Ремиттирующий тип лихорадки характеризуется ежедневным колебаниями температуры более 1С, однако не достигающей нормального уровня (достаточно часто встречающийся тип фебрилитета, не являющийся типичным для какой-либо нозологической группы).
4. Наличие озноба. Лихорадка, сопровождающаяся ознобами наиболее типична для бактериальных инфекций. Однако следует учитывать, что похожие симптомы можно наблюдать при ряде неинфекционных заболеваний, например, лимфоме, в редких случаях при виремии. Кроме того, причиной появления ознобоподобной реакции при назначении антипиретиков может явиться быстрое снижение температуры,
сопровождающееся непроизвольными сокращениями мускулатуры.
5.Потеря веса.
6.Ночное потение.
Анамнестические данные, которые должны быть получены у лихорадящего пациента (вопросы должны быть заданы систематически и целенаправленно в силу как возможного умышленного сокрытия пациентом информации, так и отсутствия значимости, по мнению пациентов,
определенных анамнестических данных):
1. Наличие в анамнезе хронических заболеваний, в том числе сахарного диабета, туберкулеза, гепатитов, ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, а также ХОБЛ, хронических синуситов, клапанной болезни сердца, хронического пиелонефрита, воспалительных заболеваний кишечника, диффузных болезней соединительной ткани и артритов, а также психических заболеваний.
2. Наличие среди окружающих пациента лихорадящих больных, людей,
перенесших острые инфекционные заболевания или страдающих туберкулезом.
3. Сексуальный анамнез: помимо увеличения риска инфицирования ВИЧ, гепатитов при увеличении числа половых партнеров, следует также учитывать возможность генерализации инфекций, традиционно относимых к локальному поражению половых органов (развитие артрита, перигепатита,
перикардита, эндокардита, менингита, остеомиелита происходят до 1% -3%
случаев гонококковой инфекции).
4.Любые перенесенные операции, в том числе те, которые могут вне зоны внимания пациента, в т.ч. операции в полости рта, придаточных пазухах носа, гинекологические и урологические вмешательства.
5.Прием лекарственных препаратов как регулярный, так и разовый,
симптоматический. У достаточно большого числа лекарственных средств в качестве побочного действия описано повышение температуры.
Другим аспектом взаимосвязи лихорадки и использования лекарственных препаратов является возможность развития иммуносупрессивного эффекта при назначении цитостатиков,
глюкокортикостероидов, циклоспорина, антицитокиновой терапии и проч. и
соответствующего изменения спектра причин в структуре лихорадочного синдрома.
Дополнительное внимание должно быть привлечено к способу введения лекарственных средств: не следует забывать о возможности формирования
«входящих ворот» инфекции. Особый акцент необходимо сделать в отношении инъекций, выполняемых в «домашних» условиях (условие для развития постинъекционного абсцесса).
6. Применение внутривенных наркотических средств, гемотрансфузии в анамнезе.
7.Путешествия в районы, эндемичные по инфекционным заболеваниям,
атакже употребление в пищу недостаточно термически обработанных продуктов (в том числе рыбы и мяса – паразитозы; молока и молочных продуктов – бруцеллез) и воды.
8.Контакт с животными (контакт с крупным и мелким рогатым скотом,
свиньями - возможно развитие бруцеллеза; тесный контакт с кошками – возможна болезнь кошачьих царапин, токсоплазмоз), контакт с птицами, в
т.ч. стрижка газонов, которые могут быть заражены фекалиями птиц, без респиратора (пситтакоз или орнитоз).
9. Эпидемиологические региональные факторы. Употребление речной рыбы из Обского бассейна (описторхоз). Пребывание за городом и в лесу в средней полосе России– зоне обитания иксодовых клещей (укус клеща может произойти и в городских условиях. Кроме того, сам факт контакта с клещом может быть незаметен для больного.).
10.Иммунизация пациента (иммунизация может явиться причиной лихорадки. С другой стороны, соответствие графику профилактических прививок снижает вероятность ряда инфекционных заболеваний).
Дополнительные клинические признаки, которые могут быть выявлены при дополнительном расспросе, физикальном обследовании и рутинном лабораторном тестировании пациента.
1.Документация лихорадки. Термометрия должна быть выполнена в присутствии медсестры для исключения симуляции лихорадки. Повышение температуры должно быть зафиксировано не менее, чем при двух измерениях.
2.Осмотр кожи. Высыпания при вторичном сифилисе полиморфны,
поэтому следует принять во внимание особую настороженность в плане
диагностики у пациента данной инфекции. Другие виды экзантем, которые могут сопровождать течение лихорадочного синдрома:
розеолезная сыпь (скарлатина, корь, краснуха, энтеровирусная инфекция – вирусы Эхо и Коксаки, парвовирусная инфекция – продолжительность лихорадки при данных инфекциях, как правило, короткая и никогда не достигает 3 недель. Риккетсиозы, в т.ч. переносимый иксодовыми клещами эрлихиоз; туляремия; сифилис; «ампициллин-
экзантема» при ошибочном лечении инфекционного мононуклеоза антибиотиками пенициллинового ряда);
пальпируемая пурпура (менингококкемия, туляремия,
криоглобулинемия, геморрагический васкулит, и в ряде случаев при других васкулитах, например, гранулематозе Вегенера);
пузырьковая сыпь (гонококковый и стафилококковый сепсис,
этеровирусная инфекция: вирусы Эхо и Коксаки, васкулиты с пораженим сосудов мелкого калибра, реже риккетсиозы);
мигрирующая эритема (лаймская болезнь);
экзантема по типу «бабочки», а также на тыльной поверхности кистей
(СКВ, саркоидоз);
синюшные очаги вокруг глаз, над тыльной поверхностью суставов кистей (дерматомиозит).
Болезненность при пальпации и уплотнение височных артерий
(гигантоклеточный артериит).
3.Офтальмологическое исследование (конъюнктивиты, увеиты).
4.Пальпация лимфатических узлов.
5.Осмотр суставов, исследование силы и болезненности мышц.
6.Осмотр ЛОР-органов (придаточные пазухи носа, миндалины,
барабанная перепонка). Изменения миндалин:
гиперемия миндалин или желтовато-белые налеты различной формы
(банальная ангина, обусловленная стрептококковой инфекцией,
скарлатинозная ангина, вирусная ангина – коревая, аденовируснаяя и проч.);
грязно-серые налеты с переходом на дужки, мягкое и твердое небо,
язычок, с трудом снимающиеся, после чего остается геморрагическая поверхность (дифтерийная ангина), похожая картина может быть при мононуклеарной ангине, ВИЧ;
пузырьки красноватого цвета, чаще в сочетании с конъюнктивитом
(герпетическая ангина, ангина, вызванная аденовирусом, вирусом Коксаки);
белые пятна, творожистые массы с переходом на дужки, мягкое и твердое небо, язычок (грибковая ангина: возбудитель Сandida albicans, ВИЧ-
инфекция);
интратонзиллярный абсцесс (инфекционная этиология, травма твердой пщей);
эрозия до 5 мм с плотным валиком по краям на фоне разлитой отечности и гиперемии с переходом на дужки и слизистую неба
(сифилитическая ангина, дифференциальный диагноз с туберкулезом,
дифтерией, раком ротоглотки);
язва, покрытая серовато-зеленой пленкой, чаще асимметрично на одной миндалине (язвенно-некротическая ангина Симановского –Венсана – возбудители B.fusiformis, Spirohaeta buccalis: гемобластоз, туберкулез,
сифилис, дифтерия, рак ротоглотки).
7.Пальпация щитовидной железы.
8.Осмотр и пальпация молочных желез.
9.Физикальное обследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
10.Пальпация органов брюшной полости.
11.Исследование урогенитальной зоны.