Методички УГМУ / ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза

штаммами золотистого стафилококка (МРЗС), следует назначить ванкомицин или другой подходящий препарат.

II. Процедуры на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте. В

случае установленной инфекции или, если лечение антибиотиками показано для предотвращения раневой инфекции или сепсиса, связанных с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте у пациентов высокой группы риска, то целесообразно, чтобы антибактериальный режим включал активный агент в отношении энтерококков, например ампициллин,

амоксициллин или ванкомицин. Ванкомицин должен назначаться только у пациентов с непереносимостью β-лактамов. Если инфекция вызвана известным или подозреваемым штаммом устойчивых энтерококков, то рекомендуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.

III. Дерматологические процедуры и процедуры на опорно-двигательном аппарате. У пациентов высокой группы риска, подвергающихся хирургическим процедурам, связанным с инфицированием кожи (в том числе пероральные абсцессы), структурой кожи или мышечно-скелетными тканями, целесообразно, чтобы терапевтический режим содержал препарат,

активный в отношении стафилококков и β-гемолитического стрептококка,

например, анти-стафилококковый пенициллин или цефалоспорин.

Ванкомицин или клиндамицин могут быть использованы у пациентов с непереносимостью β - лактамов. Если инфекция известна или подозревается,

что возбудителем является МРЗС, следует назначать ванкомицин или другой подходящий препарат.

IV. Пирсинг и татуировки. Эти растущие социальные тенденции дают основания для беспокойства, особенно у лиц с ВПС, которые имеют повышенную восприимчивость к ИЭ. Клинические случаи ИЭ после пирсинга и татуажа растут, особенно когда связаны с пирсингом языка, хотя предвзятость публикаций может преувеличивать проблему. В настоящее

время нет данных о (а) распространенности ИЭ после такой процедуры, и (б)

эффективности антибиотиков для профилактики. Информирование пациента о риске ИЭ имеет первостепенное значение, а процедуры пирсинга и татуажа не следует поощрять. Если они будут проводиться, то процедуры должны выполняться в строго стерильных условиях и антибиотикопрофилактика не рекомендуется.

V.Сердечная или кардиоваскулярная хирургия. У пациентов,

перенесших имплантацию искусственного клапана, внутрисосудистого протеза или других инородных материалов, пери-операционную антибиотикопрофилактику следует рассматривать в связи с увеличением риска неблагоприятного исхода инфекции. Наиболее часто и в ранние сроки

(< 1 года после операции) поражающими протезированные клапаны сердца микроорганизмами являются КНС и S. aureus. Профилактика должна начаться непосредственно перед процедурой, и проведена повторно, если это длительная процедура, и прекратиться через 48 ч после завершения.

Настоятельно рекомендуется, чтобы потенциальные источники стоматологического сепсиса были устранены, по крайней мере, за 2 недели до имплантации искусственного клапана, другого внутрисердечного или внутрисосудистого инородного агента, если последние процедуры не носят срочный характер.

VI. Процедуры, вызывающие больничный ИЭ составляют до 30% всех случаев ИЭ, характеризуются значительным увеличением заболеваемости и серьезным прогнозом. Хотя назначение обычной антибактериальной профилактики перед большинством инвазивных процедур не рекомендуется,

асептические меры при установке, манипуляциях венозными катетерами и во время любой инвазивной процедуры являются обязательными для снижения уровня этой инфекции.

4. Другие локальные бактериальные инфекции

4.1 Инфекции мочевыводящих путей редко вызывают ЛНГ, поскольку достаточно легко диагностируются. Особое внимание следует уделять пациентам, имеющим в анамнезе анатомические аномалии и обструктивные изменения мочевыводящих путей. Длительная лихорадка также может наблюдаться в случае нарушения уродинамики, как например, при окклюзии мочеточника скоплением лейкоцитов и слущенного почечного эпителия.

Следует учитывать, что в случае перинефрального абсцесса результаты общеклинического анализа мочи могут быть нормальными, в таком случае в качестве диагностических методик следует использовать УЗИ, КТ.

4.2 Синуситы

4.3 Остеомиелиты – для диагностики ранних стадий следует использовать остеосцинтиграфию. Возможность развития остеомиелита следует рассматривать у пациентов с протезированными суставами,

особенностью течения в данном случае можно считать медленное развитие

(иногда через несколько месяцев) и клиническую картину (на первый план выходит несостоятельность протезированного сустава).

4.4 Патология желчевыводящих путей – в ряде случаев (особенно у пожилых пациентов) холангит, острый холецистит и эмпиема желчного пузыря могут протекать без локального болевого синдрома и с нормальными или минимально измененными функциональными печеночными пробами.

Паразитарные инфекции

1. Аскаридоз Распространенность аскаридоза составляет 25%, преимущественно среди

детей в возрасте 2-15 лет. Взрослые особи Ascaris lumbricoides имеют 15-35

см в длину, живут 10-24 месяцев. Оплодотворенные яйца, выбрасываемые в почву, становятся инвазивными в течение 5-10 дней и сохраняют

жизнеспособность в почве до 17 месяцев. Личинки мигрируют через стенки кишечника, возникает состояние паразитемии. Миграция личинок через легкие может привести к развитию пневмонии, бронхообструктивного синдрома, кровохарканья, лихорадки, эозинофилии, различных видов сыпей

(чаще уртикарной). После повторного заглатывания личинок они достигают тощей кишки, где через 2 месяца превращаются в зрелых особей.

В результате жизнедеятельности взрослых особей могут развиваться тошнота, рвота, диарея, субиктеричность кожных покровов, абдоминальный болевой синдром, который по характеру болей может напоминать холангит,

панкреатит, аппендицит. Возможно развитие кишечной непроходимости (до

0,2% среди всех причин непроходимости у детей в тропических странах).

При массивной инвазии возможно развитие синдрома мальабсорбции.

Диагностика:

исследование стула на содержание яиц паразитов (результаты могут быть негативными до 40 дней от момента заражения) или самих паразитов;

обнаружение личинок аскарид в мокроте при легочной стадии миграции;

общий анализ крови (возможна эозинофилия);

рентгенография легких (летучие инфильтраты);

обзорная рентгенография брюшной полости (признаки обструкции);

УЗИ, КТ, РПХГ (выявление и удаление червей с локализацией в желчных протоках, желчном пузыре).

2. Описторхоз

Конечным хозяином кошачьей двуустки является человек, а также некоторые домашние и дикие животные. С фекалиями яйца двуустки попадают в воду, где через цикл промежуточных хозяев (улитки, рыбы)

гельминты превращаются в метацеркарии. При поедании рыб начинается

новый цикл заражения человека. Первичная заболеваемость описторхозом в эндемичных районах превышает 88 человек на 100 000 населения.

Течение описторхоза может иметь острый характер. При этом в зависимости от преобладающего синдрома выделяют гепатохолангитический, гастроэнтероколитический, тифоподобный,

гриппоподобный варианты. Наиболее распространено первично-хроническое течение описторхоза, в клинической картине которого может быть выявлена патология гепатобилианой системы (чаще холестатический синдром и болевой сндром в правом подреберье), субфебрильная температура,

диспептический, астеновегетативный, суставной, реже бронхообструктивный синдромы, кожные высыпания.

Диагностика:

общий анализ крови (возможна эозинофилия);

обнаружение яиц описторхисов в фекалиях или в дуоденальном содержимом (только эти исследования обосновывают проведение дегельминтизации);

ИФА для выявления IgM и IgG. (возможны как ложноположительные,

так и ложноотрицательные результаты, не является обоснованием для дегельминтизации).

II. Ревматические болезни

1. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

Среди населения частота перенесенных ОРЛ достигает 0,5-3% в США, в

России максимальные показатели первичной заболеваемости составляют 0,92

случая на 1000 населения (отметим, что далеко не все эпизоды ОРЛ трансформируются в хроническую ревматическую болезнь сердца). Пик заболеваемости приходится на возраст 6-20 лет, после 30 лет ОРЛ практически не возникает. Снижение заболеваемости ОРЛ связывают с

активным использованием антибиотикотерапии. Однако возникновение спорадических вспышек ОРЛ не может быть связано только с низкими санитарно-гигиеническими условиями, более вероятно появление новых вирулентных штаммов стрептококка.

Только в 70% случаев развития ОРЛ существует указание на перенесенный стрептококковый фарингит, до 30% инфицирование происходит латентно. Стрептококковое импетиго не играет существенной роли в патогенезе ОРЛ. Латентный период составляет от 1 недели до 5

недель (в среднем около 18 дней).

Клинические проявления: первое и наиболее частое - мигрирующий полиартрит (развивается у 80% пациентов, чаще затрагивает крупные и средние суставы, быстро регрессирует на фоне антибиотикотерапии, эрозии не характерны).

Другим распространенным симптомом является кардит. В отличии от инфекционного эндокардита при ОРЛ в патологическом процессе могут быть задействованы все структуры сердца: эндокард, миокард, перикард

(появление шумов или изменение их характера, кардиомегалия, удлинение интервала PQ, ХСН, перикардит). Характерна «высокая подвижность» кардита при адекватной терапии. В основном у пациентов с ОРЛ первично вовлекается митральный клапан (60%), большая часть оставшихся пациентов имеют сочетанное поражение митрального и аортального клапанов.

Характерна высокая лихорадка. Другие классические критерии встречаются редко: хорея, кольцевидная эритема (менее 10%), подкожные узелки.

Острые атаки, как правило, разрешаются в течение 12 недель.

Диагностические критерии (Джонсона Т.Д.):

Большие:

кардит,

1. Единственным проявлением ОРЛ является хорея, развивающаяся спустя много месяцев после перенесенного стрептококкового фарингита

(серологические признаки отсутствуют).

2. У больных, имеющих ревматическое поражение сердца в анамнезе,

трудно диагностировать новую атаку ОРЛ.

3. Вялотекущий кардит как единственное проявление ОРЛ.

Длительный латентный период затрудняет выявление объективных признаков, доказывающих связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Другие лабораторные тесты, используемые для дифференциальной диагностики, но не для диагностики ОРЛ:

исследование синовиальной жидкости (стерильная, цитоз менее

20000 клеток/мкл, кристаллы отсутствуют);

ЭхоКГ (признаки вальвулита, регургитации);

рентгенография органов грудной клетки (кардиомегалия).

2.Системная красная волчанка (СКВ)

СКВ – системное аутоиммунное заболевание, соповождающееся образованием антител к различным компонентам клеточного ядра с развитием повреждения тканей и внутренних органов. Заболеваемость СКВ составляет 4-250 случаев на 100 000 населения, болеют преимущественно женщины.

Особенностью СКВ является многообразие клинических вариантов. По течению выделяют острое (быстрое развитие полиорганных изменений, в т.ч.

почек и ЦНС, высокая иммунологическая активность); подострое

(волнообразное течение, медленное – втечение нескольких лет – развитие полиорганного поражения); хроническое (длительное персистирование

небольшого числа симптомов с развитием признаков множественного поражения внутренних органов к 5-10 году от начала болезни).

Выделяют определенные клинико-иммунологические особенности в течении СКВ:

-у мужчин: более неблагоприятное течение с ранним вовлечением почек, ЦНС, развитием цитопенического синдрома, дискоидного поражения кожи и более частым вовлечением суставов;

-у детей и подростков: чаще острое течение с вовлечением лимфоидных органов (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), возможно быстрое развитие активного люпус-нефрита;

-у пожилых: прогноз более благоприятен, чаще развивается синдром Шегрена, а тяжелые поражения почек и ЦНС встречаются редко.

При обследовании пациентов с СКВ следует учитывать, что увеличение СОЭ и СРБ слабо зависят от активности заболевания (при увеличении СОЭ или СРБ следует исключать наличие интеркуррентной инфекции), более тесная зависимость выявлена между уровнем лейкопении и активностью.

Диагностические критерии СКВ:

эритема в виде бабочки: фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся, в области щек, чаще всего при свободных носогубных складках;

дискоидные изменения кожи (20-25%): эритематозные,

приподнимающиеся кожные пятна со спаянными кератозными участками и фолликулярными пробками; атрофические рубцы могут проявляться в старых повреждениях;

фотосенсибилизация (45-70%): покраснение кожи на открытых участках(лицо, зона «декольте», верхние конечности) вследствие повышенной реакции на солнечный свет; чаще всего по данным анамнеза;

изъязвления полости рта или носоглотки: обычно безболезненные;

неэррозивный артрит: двух или более периферических суставов

(возможен асимметричный характер артрита);

серозит: одно из следующих - плеврит или перикардит;

вовлечение почек: одно из следующих - протеинурия более 0,5 г/сутки или клеточные цилиндры (эритроцитарные, зернистые, тубулярные,

смешанные);

вовлечение ЦНС: одно из следующих - судорожные припадки или психозы (при условии отсутствия приема лекарственных средств или наличия метаболических расстройств);

изменения крови (при условии отсутствия приема лекарственных средств, способных вызвать изменения): одно из следующих -

гемолитическая Кумбс-положительная анемия с ретикулоцитозом

(развивается редко, чаще развивается гипохромная анемия, связанная со скрытым кровотечением или анемия хронического воспаления, не являющиеся диагностически значимыми), лейкопения менее 4 109/л (зарегистрированная не менее двух раз), лимфопения менее 1,5 109/л (зарегистрированная не менее двух раз), тромбоцитопения менее 100 109/л 100000/м3;

иммунологические изменения: одно из следующих – антитела к нативной ДНК в диагностическом титре (20-60%), наличие антител к Sm-

ядерному антигену (10-30%), положительный тест на аФЛ (антитела к кардиолипину IgG или IgM в диагностическом титре или положительный тест на волчаночный антикоагулянт, или ложноположительная RW в течение не менее 6 месяцев при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью РИБТ и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных антител);

антинуклеарные антитела (95%): повышение титра антиядерных антител методом иммунофлуоресценции или другими адекватными