12.Осмотр и пальпация прямой кишки.
13.Неврологическое обследование.
14.Общеклинические исследования крови (с реакцией микропреципитации) и мочи. Реакция микропреципитации (RPR-, VDRL-, TRUST-тесты) обнаруживает IgG- и IgM-АТ к кардиолипинам (на основе перекрестной реакция с липидами клеточной стенки Т. pallidum), которые появляются в крови примерно через 1 неделю после формирования твердого шанкра. Однако, у беременных женщин до 28% положительных результатов
RPR могут быть биологически ложноположительными. Ложнонегативные результаты реакции микропреципитации могут быть при избытке АТ, что известно как феномен prozone. Скорость серореверсии будет зависеть от титра до лечения и стадии заболевания.
15.Рентгеноторакальное исследование.
16.Исследование на ВИЧ-инфекцию.
17.АЛТ, АСТ.
18.СРБ.
При вирусных инфекциях, метастазировании опухолей, некоторых системных ревматических заболеваниях - концентрация СРБ составляет 10-30 мг/л. Т.к. при вирусной инфекции СРБ повышается незначительно, это может использоваться для дифференцирования вирусной инфекции от бактериальной. При бактериальных инфекциях,
артритах, повреждении тканей (хирургические операции, острый инфаркт миокарда) концентрация СРБ 40-100 мг/л (до 200 мг/л).
Тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис сопровождаются увеличением уровня СРБ – до 300 мг/л и более. При эффективной антибактериальной/противовоспалительной терапии концентрация СРБ снижается уже на следующий день.
Уровень СРБ более 10 мг/л при нейтропении у взрослого пациента может оказаться единственным объективным указанием на наличие бактериальной инфекции и необходимость применения антибиотиков.
Если в течение 4–5 дней после хирургической операции СРБ продолжает оставаться высоким (или увеличивается), это может указывать на развитие осложнений (пневмонии, тромбофлебита, раневого абсцесса).
Болезнь Крона сопровождается повышением концентрации СРБ, а
при НЯК концентрация СРБ незначительна. Острофазный ответ возможен при инфаркте миокарда, опухолевых некрозах тканей почки, легкого,
толстого кишечника. Если при высоком уровне СРБ не удается обнаружить явных признаков воспаления, это четко указывает, что больного следует обследовать на наличие злокачественного заболевания.
Лимфомы редко сопровождаются тканевым некрозом и изменением спектра белков плазмы. Тогда как при миеломе возможна очень сильная острофазовая реакция, вызванная повышенным синтезом ИЛ-6
опухолевыми клетками, что является плохим прогностическим признаком.
II этап диагностики – дополнительное лабораторное и
инструментальное тестирование
Как правило, в ходе выполнения I этапа диагностики при тщательном расспросе, осмотре и проведении рутинных методов диагностики формируются основные диагностические гипотезы, позволяющие индивидуализировать дальнейший диагностический поиск и уменьшить затратность последующих медицинских услуг.
Основная этиология лихорадок неясного генеза
(представлены те нозологические формы, которые имеют основное значение в дифференциальной диагностике)
I. Инфекционная патология. Бактериальная инфекция
1. Сепсис
Диагностические критерии сепсиса
Инфекция, предполагаемая или подтверждѐнная в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии |
Гипертермия, температура >38,3oC |
|
Гипотермия, температура <36oC |
|
Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных |
|
отклонений от нормального возрастного диапазона) |
|
Тахипноэ |
|
Нарушение сознания |
|
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) |
|
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
|
|
Критерии |
Лейкоцитоз > 12 109/л |
воспаления |
Лейкопения < 4 109/л |
|
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном |
|
содержании лейкоцитов |
|
Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных |
|
отклонений от нормы |
|
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений |
|
от нормы |
|
|
Гемодинамические |
Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. |
критерии |
ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) |
|
или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения |
|
ниже возрастной нормы. |
|
Сатурация SVO2 >70% |
|
Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2 |
|
|
Критерии |
Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 |
органной |
Острая олигурия <0,5 мл/кг час |
дисфункции |
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). |
|
|
|
Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5 |
|
Тромбоцитопения < 100 109/л |
|
Гипербилирубинемия >70 ммоль/л |
|
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) |
|
|
Показатели |
Гиперлактатемия >1 ммоль/л |
тканевой |
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность |
гипоперфузии |
конечностей |
|
|
Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих
признаков:
обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными, перфорация полого органа;
рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты;
другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.
Микробиологическая диагностика Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в
выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, а также грибы, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.
Правила проведения микробиологической диагностики:
кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата;
необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимальным считается забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудителя. Взятие большего количества проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления бактериемии. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода;
кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии;
оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленных в лаборатории;
забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение как минимум минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом.
Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:
клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
наличие ССВР;
лабораторные маркеры системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина,
атакже интерлейкинов-1, -6, -8, -10 и фактора некроза опухоли).
Вреальных клинических условиях изменения концентрации прокальцитонина имеют следующие особенности:
•концентрация прокальцитонина не возрастает или возрастает в малой степени при тяжелых вирусных инфекциях или воспалительной реакции неинфекционной природы;
•увеличение концентрации прокальцитонина в плазме крови происходит при тяжелых генерализованных бактериальных, паразитарных и грибковых инфекциях с системными проявлениями;
•прокальцитонин не является маркером инфекции как таковой, поскольку при локализованных инфекциях и инфекциях без системных проявлений концентрация прокальцитонина увеличивается незначительно;
•уровень прокальцитонина может возрастать в сотни и тысячи раз и достигать 100 нг/мл, а в отдельных случаях более 1000 нг/мл;
•динамика концентрации прокальцитонина во многом зависит от состояния иммунной системы, степени активности системной воспалительной реакции, локализации и масштаба воспалительного процесса;
•медленное и прогрессирующее увеличение концентрации прокальцитонина свидетельствует о дальнейшем развитии инфекционного процесса и неблагоприятном прогнозе;
•снижение его концентрации в соответствии с периодом полужизни 22– 35 ч отражает уменьшение выраженности воспалительного ответа.
Справочные значения исследования концентрации прокальцитонина
Группы |
ПКГ, нг/мл |
|
|
Здоровые люди |
<0,5 |
|
|
Хронические воспалительные процессы и аутоиммунные болезни |
<0,5 |
|
|
Вирусные инфекции |
<0,5 |
|
|
Локальные бактериальные инфекции |
<0,5 |
|
|
Синдром системного воспалительного ответа, множественные |
0,5–2,0 |
травмы, ожоги |
|
|
|
Тяжелые бактериальные инфекции, сепсис, полиорганная |
>2,0 |
недостаточность |
(обычно 10–100) |
|
|
Клиническая интерпретация результатов определения концентрации прокальцитонина
Концентрация |
Интерпретация |
Тактика |
ПКТ, мг/мл |
|
|
|
|
|
<0,5 |
Сепсис, тяжелый сепсис и |
Наблюдение. Назначение |
|
септический шок |
дополнительных лабораторных и |
|
исключаются. Однако |
инструментальных исследований |
|
необходимо исключить |
|
|
наличие очага локализованной |
|
|
инфекции |
|
|
|
|
0,5–2 |
Инфекция и сепсис возможны. |
Поиск очага инфекции. Установить |
|
Тяжелый сепсис и |
причину увеличения концентрации |
|
септический шок |
ПКТ. Рассмотреть необходимость |
|
маловероятны. Необходимы |
антибактериальной терапии |
|
исследования в динамике |
|
|
|
|
2–10 |
Высокая вероятность |
Интенсивный поиск очага |
|
синдрома СВР, связанного с |
инфекции. Установить причину |
|
бактериальным |
увеличения концентрации ПКТ. |
|
инфекционным осложнением |
Начать специфическую и |
|
|
|
|
|
поддерживающую терапию. |
|
|
Необходима антибактериальная |
|
|
терапия |
|
|
|
> 10 |
Высокая вероятность |
Поиск очага инфекции. Начать |
|
тяжелого сепсиса и |
специфическую и |
|
септического шока. Высокий |
поддерживающую терапию. |
|
риск развития полиорганной |
Интенсивное лечение строго |
|
дисфункции |
необходимо |
|
|
|
2. Туберкулез
Туберкулез занимает ведущие позиции в структуре ЛНГ. Группами риска являются: лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с больными туберкулезом; снятые с диспансерного учета в противотуберкулезных диспансерах (особенно в первые три года); ВИЧ-инфицированные; лица, находящиеся на учете в наркологических и психиатрических диспансерах; освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений; пациенты с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, пневмокониоз, ХОБЛ,
деформации осевого скелета, получающие глюкокортикостероидную,
цитостатическую, антицитокиновую терапию); беженцы, мигранты, лица без определенного места жительства; пациенты, не получившие своевременную иммунопрофилактику.
Основные формы туберкулеза в структуре ЛНГ.
1.1 Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (ГДТЛ) – это форма заболевания, возникновение и течение которой связано с распространением микобактерий туберкулеза (МБТ) гематогенным путем
(либо при первичном инфицировании, либо при гематогенной диссеминации из первичных очагов) чаще у лиц со сниженным иммунитетом, что
проявляется выраженным синдромом интоксикации и появлением в легких симметрично расположенных очагов специфического воспаления. На долю ГДТЛ приходится около 20% всех впервые выявленных случаев. Процент диагностических расхождений при ГДТЛ составляет– от 56 до 64%.
Дифференциальная диагностика проводится при остром и подостром ГДТЛ,
тогда как хронические формы, как правило, протекают с достаточно однозначной клинической картиной.
1.1.1 В зависимости от преобладания морфологических изменений
(развитие гранулем или экссудата, или первичных некрозов тканей) острый ГДТЛ может протекать по типу мелкоочаговой (милиарной) или крупноочаговой диссеминации (лобулярная казеозная пневмония).
Основными проявлениями являются: выраженный синдром интоксикации; бронхолегочный синдром в виде сухого кашля, редко с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Очень быстро (1–2 недели) состояние пациента ухудшается: температура тела поввышается до 39–40°С, появляются ночные поты, слабость, разнокалиберные влажные хрипы, тахикадия, акроцианоз,
возможна иктеричность кожных покровов. Кашель становится влажным,
появляется слизисто-гнойная мокрота, возможно кровохарканье, развивается одышка. При диссеминации в мозговых оболочках - признаки менингита и менингоэнцефалита. При несвоевременном установлении диагноза – гибель пациента.
Диагностика:
в общем анализе крови – лейкоцитоз, сопровождающийся лимфопенией и тромбоцитопенией, резкое ускорение СОЭ; обязательно исследование мочи;
основой этиологического диагноза туберкулеза легких, является обнаружение МБТ в биологическом материале: обязательное 3-кратное исследование мазков мокроты на выявление кислотоустойчивых бактерии
(КУБ) при окраске по Цилю–Нильсену, посеве, положительный диаскин-
тест, ПЦР (могут не обнаруживаться при острых формах ГДТЛ);
бронхоскопия с различным видом биопсий (бронхоальвеолярный лаваж,
аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий). С учетом гематогенного распространения инфекции биопсия печени и костного мозга дает положительный результат на МБТ в 2/3
случаев;
проба Манту, ИФА сыворотки крови с определением противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов, особого диагностического значения при остром ГДТЛ не имеют в связи с низким иммунологическим ответом.
рентгенологическая картина. При милиарном туберкулезе могут последовательно наблюдаться диффузное снижение прозрачности легких,
смазанность сосудистого рисунка (первые дни), появление множественных симметричных, не сливающихся между собой очагов 1-2 мм в диаметре,
преимущественно в средних и нижних отделах легких на фоне мелкопетлистого сетчатого рисунка (1-2 недели заболевания)
При крупноочаговой диссеминации наблюдаются очаги неправильной формы до 5–10 мм в диаметре, которые могут сливаться между собой,
образуя картину "снежной бури. При формировании казеозного некроза появляются полости распада;
компьютерная томография органов грудной клетки с целью установления диссеминации на ранних этапах заболевания.