Методички УГМУ / ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза

развитие глoмepулoнeфpита (гематурия более 5 эритроцитов в поле зрения);

типичнoe гpaнулeмaтoзнoe вocпaлeниe cтeнки apтepии или

oбpaзoвaниe грaнулeм в пepивacкуляpныx/экcтpaвacкуляpныx oблacтяx,

определяемые при биопсии.

Наличие двух или бoлee критериев позволяет пpeдпoлагать ГB

(чувcтвитeльнocть 88 %, cпeцифичнocть — 92 %).

III. Злокачественные новообразования

1.Лимфома

В целом все лимфомы можно разделить на две большие группы опухолей, а именно неходжкинские лимфомы (НХЛ) – 85% и

лимфогранулематоз (ЛГМ, болезнь Ходжкина).

1.1 НХЛ делятся на лимфомы B-клеточного (85%); Т-клеточного и ЕК-

клеточного происхождения. Лимфомы составляют примерно 4% из всех злокачественных неоплазий диагнозов, НХЛ развиваются в 5 раз чаще, чем ЛГМ. Увеличение частоты лимфом связано с ассоциацией заболевания с ВИЧ-инфекцией.

Клинические проявления НХЛ зависят от локализации опухоли,

скорости роста опухоли и ряда других факторов:

-лимфаденопатия: безболезненный лимфоузел (НХЛ с любой степенью злокачественности); увеличение лимфоузлов средостения до формирования синдрома верхней половой вены, обструктивный гидронефроз при ретроперитонеальной лимфаденопатии (НХЛ средней и высокой степени злокачественности),

-абдоминальные симптомы: объемное образование, обструкция кишечника при локализации лимфомы в стенке кишечника,

гепатоспленомегалия (НХЛ средней и высокой степени злокачественности),

-увеличение яичек при тестикулярном поражении (НХЛ средней и высокой степени злокачественности);

-поражение ЦНС (первичные лимфомы ЦНС состовляют до 1% от всех внутричерепных новообразований, чаще у пациентов с иммунодефицитными состояниями);

-поражение кожи, связанные с развитием грибовидного микоза (зудящее экзематозоподобное поражение кожи, при прогрессировании превращающееся в эритематозные индуративные бляшки, затем в узлы и опухолевые инфильтраты) или жругих Т-клеточных или В-клеточных лимфом (красноватые узелки, бляшки);

-общие симптомы: температура выше 38 С, ознобы, профузная ночная потливость, необъяснимая потеря веса более 10% за 6 месяцев появляются при экстранодальном распространении опухоли или злокачественной трансформации НХЛ с низкой степенью злокачественности в более злокачественные варианты.

Диагностика:

общий анализ крови (цитопения при инфильтрации костного мозга или при аутоиммунной цитопении; лимфоцитоз при увеличении количества циркулирующих злокачествееных клеток в основном при НХЛ с низкой степенью злокачественности; паранеопластический тромбоцитоз);

биохимические исследования:

-увеличение концентрации ЛДГ – коррелирует с объемом опухолевых клеток;

-гиперкальциемия – у пациентов с Т-клеточной лимфомой;

-увеличение содержания бета-2-микроглобулина – плохой прогностический фактор;

-возможны моноклональные гаммопатии, положительный Кумбс-тест;

-увеличение щелочной фосфатазы (у пациентов с поражением костной

ткани);

исследование на ВИЧ-инфекцию;

рентгенография органов грудной клетки;

КТ сканирование шеи, органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (обнаружение лимфатичексих узлов, патологии печени

иселезенки);

остеосцинтиграфия (при болях в костях или повышенном уровне щелочной фосфатазы);

радиоизотопное исследование с галлием (выявление первичных очагов, метастазов и рецидивов);

эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта,

УЗИ яичек (при подозрении на поражение соответствующих органов);

МРТ головного мозга и спинного мозга (при подозрении на первичную лимфому органов центральной нервной системы);

биопсия тканей: эксцизия лимфоузла, костного мозга,

зкстранодальных локализаций, (гистологическое исследование,

иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование). Тонкоигольная биопсия лимфоузла недостаточна информативна;

люмбальная пункция (при НХЛ с высокой степенью злокачественности, при тестикулярном, параназальном, глоточном поражениях, при наличии двух и более экстранодулярных зон поражения,

при ассоциации с ВИЧ, при первичной лимфоме ЦНС, при наличии неврологических симптомов).

1.2 Лимфогранулематоз (ЛГМ). Клиническими особенностями ЛГМ в отличие от НХЛ являются: начало поражения чаще с шейных лимфоузлов,

хотя в молодом возрасте дебют ЛГМ возможен с образования средостения.

Но если при ЛГМ обнаруживается поражение лимфоузлов ниже диафрагмы,

то наиболее вероятна диссеминация заболевания (при НХЛ данное утверждение неверно). При ЛГМ редко спаивание лимфоузлов в конгломераты.

2. Острые лейкозы

Острые лейкозы в прелейкемической стадии могут относиться к группе заболеваний, сопровождающихся ЛНГ. Группы симптомов, появляющихся у пациентов с острыми лейкозами, можно отнести в две группы: связанные со снижением образования нормальныхклеточных элементов в костном мозге,

и, связанные с проникновением лейкемических клеток в различные органы ткани.

Появление лихорадки при острых лейкозах, как правило, связано, со снижением зрелых форм лейкоцитов, независимо от общего числа белых кровяных клеток в периферической крови. В свою очередь, частота и тяжесть инфекционных заболеваний зависит от абсолютного числа нейтрофилов, в

связи с чем при ЛНГ, возникшей на фоне агранулоцитоза, следует предполагать наличие причинной связи с инфекционным процессом независимо от других доказательств инфекции.

Другими симптомами, которые могут иметь место при острых лейкозах являются: анемия, геморрагические осложнения или тромбообразование (в

связи с тромбоцитопенией и ДВС-синдромом), лимфоаденопатия,

спленомегалия, костные боли, гиперурикемия, сыпь (лейкемоидные элементы в коже).

Диагностика:

общий анализ крови;

оценка коагуляционного гемостаза;

бактериологическое исследование соответствующих сред у пациентов

слихорадкой;

рентгенография (КТ) органов грудной клетки (верификация пневмонии, оценка лимфаденопатии);

биопсия костного мозга (гистологическое исследование,

цитогенетика, иммунофетотипирование, проточная цитометрия).

3. Солидные опухоли

Среди солидных опухолей наиболее часто связан с ЛНГ рак почки, хотя именно лихорадка встречается при опухоли почки не часто – только в 10%

случаев. Более распространенными симптомами являются гематурия (40%),

значительное увеличение СОЭ.

Любые другие солидные опухоли также могут проявляться ЛНГ,

наиболее часто аденокарцинома молочной железы, печени, кишечника,

поджелудочной железы. Как правило, ЛНГ, обусловленная наличием солидных опухолей, развивается только при наличие метастазов в брюшной полости или метастазов в печени, в связи с чем прогноз при наличии лихорадки, обусловленной неопластическим процессом, как правило,

неблагоприятен.

В диагностике опухолевого процесса используются различные визуализирующие методики с обязательным последующим гистологическим подтверждением. Определение онкомаркеров имеет вспомогательную роль,

поскольку в настоящее время большинство онкомаркеров не обладают

«идальными» свойствами в отношении высокой чувствительности и специфичности к определенным видам опухолей. Наиболее часто используются:

РЭА (раковый эмбриональный антиген), норма до Знг/мл. Умеренное повышение (до 10 нг/мл) может наблюдаться при циррозе печени,

хроническом гепатите, панкреатите, НЯК, болезни Крона, ХОБЛ,

туберкулезе, диффузных болезнях соединительной ткани. Значительное

повышение может быть при колоректальной карциноме (в основном), но также карциноме желудка, легкого, печени, поджелудочной железы,

молочной железы;

СА 19-9, норма до 37 ЕД/мл. Умеренное повышение (до 100 ЕД/мл,

редко до 500 ЕД/мл) может наблюдаться при циррозе печени, холестазе,

НЯК, болезни Крона. Значительное повышение может быть при аденокарциномах желудочно-кишечного тракта (чаще раке поджелудочной железы). При уровне выше 10 000 ЕД/мл, как правило, существуют отдаленные метастазы;

СА 15-3, норма до 30 ЕД/мл. Умеренное повышение может наблюдаться при циррозе печени, III триместре беременности. Значительное повышение может быть при карциноме молочной железы (особенно в сочетании с РЭА), при поздних стадиях карциномы яичников, шейки матки и эндометрия;

СА 72-4, норма до 4 ед/мл. Повышение может быть при карциноме желудка (в основном, особенно в сочетании с РЭА), аденокарциноме яичников (в сочетании с СА 125);

СА-125, норма до 30 ЕД/мл. Умеренное повышение может наблюдаться в I триместре беременности, при циррозе печени, хроническом гепатите, панкреатите, диффузных болезнях соединительной ткани.

Значительное повышение может быть при доброкачественных гинекологических опухолях и воспалительных гинекологических заболеваниях, вовлекающих тубоовариальную зону, серозной карциноме яичников (более 65 ЕД/мл), реже при карциномах молочной железы,

бронхов, опухолях желудочно-кишечного тракта;

АФП (альфафетопротеин), норма до 15 нг/мл, высокочувствителен.

Повышение наблюдается при гепатоцеллюлярной карциноме, начиная с ранних стадий (основное показание), герминоме. Умеренное повышение

Значительное повышение может быть при мелкоклеточном раке легких,

нейробластоме, лейкозах;

CYFRA 21-1, норма до 3,3 нг/мл. Является маркером плоскоклеточного рака, преимущественно легких, но также мочевого пузыря

ишейки матки;

SCC, норма до 2,5 нг/мл. Является маркером при плоскоклеточной карциноме шейки матки, в меньшей степени носоглотки и уха. Умеренное повышение (до 10 нг/мл) возможно при ХПН;

МРА. Значительное повышение возможно при карциноме молочной железы (особенно в сочетании с РЭА). Умеренное повышение может наблюдаться при мастопатии, во II и III триместрах беременности.

IV. Прочие заболевания

1. Саркоидоз

Саркоидоз – системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся образованием несекретирующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем. Преобладают внутригрудные проявления этого заболевания, однако описаны поражения всех органов и систем, кроме надпочечника. Распространенность 1,35-14,8 на

100 000 населения.

Клиническая картина характеризуется возможным сочетанием:

1. Внутригрудных изменений. До настоящего времени используется рентгенологическая классификация K.Wurm и соавт. (1958), в которой выделяют стадии саркоидоза, Однако, поскольку изменения не имеют хронологической последовательности, правильнее называть это не стадиями,

а типами внутригрудного саркоидоза.

Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.

Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения.

Патологические изменения паренхимы легких.

Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.

Симптом диссеминации. В легочной ткани выявляют множество рассеянных очаговых теней, представляющих собой слияния эпителиоидных гранулем. Расположение очагов преимущественно "перилимфатическое", что не характерно для милиарного туберкулеза.

Стадия IV. Необратимый фиброз легких. 2.Экстраторакальные проявлени:

лимфатическая система (20–45%): лимфаденопатия разной локализации, спленомегалия;

опорно-двигательная система (30-35%): артралгии и неэрозивные артриты (30–35%);

печень (50–80%): чаще (80%) бессимптомные поражения (только при биопсии выявляют наличие гранулем), другие изменения соответствуют синдрому холестаза или мезенхимально-воспалительному;

кожа (25–30%): узловатая эритема, "ознобленная волчанка" (lupus pernio) – поражение лица;

глаза (11–83%): увеит, нарушения проходимости слезных протоков;

гематологическая патология: анемия (4–20%), лейкопения (40%);

сердце (5–7%): блокады и нарушения ритма;

околоушные железы (5–6%): паротит;

нервная система (7–10%): изолированный паралич лицевого нерва

(паралич Белла), полинейропатия.

3. Выраженный астенический синдром.

Критерии окончательного диагноза саркоидоза:

1.Клинико-инструментальные признаки.

2.Данные биопсии: бесказеозная эпителиоидно-клеточная гранулема,

полученная при трансбронхиальной, видеоторакоскопической, открытой биопсии, или при биопсии периферических лимафтических узлов, кожи,

селезенки, слюнных желез, печени.

3.Исключение других состояний (туберкулез, лимфома, метастатические поражения, бронхоальвеолярный рак, ДБСТ).

2. Эндокринная патология

2.1 Тиреотоксикоз – состояние, связанное с повышенным уровнем свободного тироксина (СТ4) и/или свободного трийодтиронина (СТ3).

Наиболее распространенными формами, вызывающими тиреотоксикоз являются диффузный токсический зоб (60-80%), токсичный многоузловой зоб (15-20%), токсическая аденома (3-5%), подострый тиреоидит.

Следует уточнить список принимаемых пациентом препаратов: к

развитию тиреотоксикоза могут привести амиодарон и препараты (в т.ч.

пищевые добавки), содержащие йод.

Клиническая картина: тревожность, гиперактивность, потливость,

непереносимость жары, тремор, потеря массы тела, тахикардия, фибрилляция предсердий, олигоаменоррея, теплая, влажная кожа, периорбитальный отек,

диплопия.

Диагностика:

концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) – скрининг функциональной активности щитовидной железы; концентрация СТ4 и СТ3 –

оценка степени тяжести тиреотоксикоза;