Основные направления патогенеза хобл

Нейтрофильное воспаление

Циркуляция маркеров воспаления

Дистрофия мышц

Задержка Na⁺ и жидкости

Катаболизм жиров / кахексия

Остеопороз

Депрессия

Анемия

Метаболический синдром / диабет

Гиперинфляция

Системное воспаление TNF-a, IL-8, CRP

Хроническая инфекция

Хроническая гипоксия

Легочное сердце

Респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, уменьшение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных перегородок. Это характеризует развитие центролобулярной, панлобулярной, иногда иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса — все отделы легочной ткани. Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензиии с пролиферацией на начальных этапах интимы, а в последующем и гипертрофией мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. По мере прогрессирования ХОБЛ накопление большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки. Изменения в сосудистой стенке, а также гипертензивное влияние некоторых гуморальных веществ и метаболитов, в частности, серотонина, приводят к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, усилению работы правого желудочка сердца, гипертрофии миокарда, т.е. к развитию «легочного сердца». Каждая стадия ХОБЛ характеризуется определенными морфологическими изменениями в бронхах и легочной ткани, которые носят прогрессирующий характер и приводят к ремоделированию дыхательных путей.

4. Номенклатура, классификация и фенотипирование хобл

Номенклатура ХОБЛ в соответствии с МКБ X пересмотра
J44.0	ХОБЛ с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (кроме вируса гриппа).
J44.1	ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения.
J44.8	Другая уточненная ХОБЛ
J44.9	ХОБЛ неуточненная.

Определение и классификация тяжести ХОБЛ в настоящее время основана на маркере бронхиальной обструкции – ОФВ₁ (таблица 3).

Таблица 3.

Классификация хобл по степени тяжести (gold. 2011)

GOLD 1	Легкая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1 ≥ 80% от должного Симптомы: обычно, но не всегда хронический кашель и продукция мокроты. При этой степени ХОБЛ больной может не знать о имеющемся нарушении функции легких.
GOLD 2	Средней тяжести	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного Симптомы: усиление одышки, которая появляется при физической нагрузке. Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Повторные обострения влияют на качество жизни и требуют соответствующей тактики лечения.
GOLD 3	Тяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного Симптомы: нарастание одышки и частоты обострений, что влияет на качество жизни пациентов.
GOLD 4	Крайне тяжелая	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 30%≤ОФВ1 < 50% от должного Симптомы: развитие дыхательной недостаточности. Заметно страдает качество жизни, обострения могут быть фатальными. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Проведенными исследованиями показано, что ОФВ₁ не отражает гетерогенности заболевания. Первое разделение больных ХОБЛ на субтипы принадлежит Dornhorst, который более 50 лет назад описал два различных типа больных с дыхательной недостаточностью: больные с эмфиземой, одышкой, без цианоза, со сниженной массой тела («розовые пыхтельщики»), больные с хроническим бронхитом, с цианозом и с отеками, с признаками правожелудочковой сердечной недостаточностью («синие отечники»). Затем были описаны две подгруппы больных ХОБЛ, которые отличались между собой по клинической, функциональной, рентгенологической и морфологической картине, и назвали эти подгруппы эмфизематозным и бронхитическим фенотипами хронической обструкции дыхательных путей.

ХОБЛ – мультифакторное заболевание, представленное рядом фенотипов. Фенотип (от греческого слова phaino — являю, обнаруживаю) — совокупность всех признаков и свойств организма, сформировавшихся в процессе его индивидуального развития. Фенотип складывается в результате взаимодействия наследственных свойств организма - генотипа и условий среды обитания.

Фенотип ХОБЛ – характерная черта или комбинация признаков, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть). Относительно недавно международной группой экспертов было предложено новое определение фенотипа ХОБЛ: характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть).

Степень выраженности бронхиальной обструкции остается важнейшей характеристикой ХОБЛ. Однако, в настоящее время имеется достаточная доказательная база для того, чтобы рассматривать ХОБЛ с точки зрения различных фенотипов. Характеристики фенотипов ХОБЛ включают: выраженность, тип и распространение эмфиземы; выраженность гиперинфляции и нарушений газообмена (гипоксемия и гиперкапния); наличие системного компонента (индекс массы тела); переносимость физических нагрузок (тест с 6-минутной ходьбой); выраженность одышки.

Фенотипы ХОБЛ: эмфизема, хронический бронхит, сочетание с астмой, системное воспаление, женский пол, нелеченные больные, молодые больные, быстрое прогрессирование заболевания, частые обострения и другие. Кроме эмфизематозного и бронхитического фенотипов ХОБЛ, выделяют такие фенотипы, как сочетание астмы и ХОБЛ, ХОБЛ с частыми обострениями, ХОБЛ с системными проявлениями, ХОБЛ с быстропрогрессирующим течением. Другими фенотипами ХОБЛ потенциально являются буллезная болезнь, дефицит α1-антитрипсина, раннее начало ХОБЛ, ХОБЛ у женщин, ХОБЛ у продолжающих курить.

Особенности течения ХОБЛ у женщин: более короткий анамнез заболевания; меньший стаж курения; выше PaO₂ и ниже PаCO₂; меньше выражена эмфизема и более выражена одышка; более низкие значения ИМТ; меньше сопутствующих заболеваний; более низкая физическая выносливость; хуже параметры качества жизни; более высокая выживаемость.

ХОБЛ у молодых. Общепринято, что ХОБЛ – заболевание пожилого возраста. Однако, по данным многочисленных эпидемиологических исследований, ХОБЛ можно обнаружить не только у больных старше 60 лет, но и начиная с 25 лет. Выявлено, что среди больных ХОБЛ в возрасте 25–54 года легкая степень тяжести ХОБЛ встречается у 44% больных, средняя степень тяжести – у 33% больных. Больные, которые умирали от ХОБЛ в возрасте 40 лет, уже имели значимые функциональные нарушения.

В настоящее время в классификации ХОБЛ стадии заменены на степень, из характеристики IV степени исключено упоминание о дыхательной недостаточности, поскольку таковая была сочтена произвольно включенной в данное определение. Сделан акцент на интегральной оценке ХОБЛ, когда для конкретного пациента объединяют оценку выраженности симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений в будущем. Для этого используется ниже приведенная модель учета симптомов (таблица 4).

Помимо этого для правильной формулировки диагноза необходимо классифицировать ХОБЛ по фазе заболевания: обострение или ремиссия, обязательно учитывая степень тяжести обострения по изменению клиники:

• усиливающуюся одышку, нередко сопровождающуюся тяжестью в грудной клетке; крайней степенью ее выраженности является удушье;

• возрастающую интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости указывают на бактериальную природу обострения;

• повышение температуры тела.

Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое обострение ХОБЛ. Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия. При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют два фентипа заболевания: эмфизематозный и бронхитический, основные различия которых приведены в таблице 5.

Выделение этих фенотипов ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. На практике чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания

Таблица 4.