4. Лечение обострения хобл.

Обострение ХОБЛ – острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.

Обострения ХОБЛ могут быть спровоцированы несколькими факторами. Наиболее частыми причинами обострения являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей и инфекция трахеобронхиального дерева.

Диагноз обострения устанавливается исключительно на основании клинических проявлений, жалоб пациента на усиление одышки, нередко сопровождающееся удушьем и тяжестью в грудной клетке; усиление кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости; повышение температуры тела. При обострении ХОБЛ могут возникать неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия, спутанное сознание.

С клинической точки зрения все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения не всегда ясны, но инфекция при этом играет важную роль. К первичным причинам обострения ХОБЛ относят трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозицию аэрополлютантов.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмония, травма грудной клетки, ошибочное назначение седативных или наркотических лекарственных средств, β- адреноблокаторов, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и другое — относятся к числу, так называемых, вторичных причин обострения ХОБЛ.

Обострения ХОБЛ являются важными событиями в течении заболевания, так как они негативно влияют на качество жизни пациента; ухудшают симптомы и функцию легких, причем возвращение к исходному уровню может занять несколько недель; ускоряют темп снижения функции легких; ассоциируются со значительной летальностью, особенно у тех, кому необходима госпитализация; приводят к значительным социальноэкономическим издержкам.

Целью лечения обострений ХОБЛ является минимизация воздействия текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.

Для лечения обострений ХОБЛ предпочтительными бронхолитиками обычно являются ингаляционные КДБА в комбинации с КДАХП или без них.

Применение системных ГКС и антибиотиков может ускорить выздоровление, улучшить функцию легких, снизить артериальную гипоксемию, уменьшить риск ранних рецидивов и неблагоприятных исходов лечения, а также сократить срок пребывания в стационаре.

Обострения ХОБЛ часто могут быть предотвращены. Лечебные мероприятия, которые уменьшают количество обострений и госпитализаций: отказ от курения, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, осведомленность о проводимой терапии, в том числе о технике выполнения ингаляций, лечение длительнодействущими ингаляционными бронхолитиками в сочетании с иГКС или без них, а также лечение иФДЭ-4.

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β₂- агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких.

Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии. Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ. В настоящее время доказана эффективность КДБА (сальбутамол, фенотерол) и ипратропия у больных с обострениями ХОБЛ. Еще более выраженная бронхолитическая эффективность достигается при применении комбинированного бронхолитического препарата беродуала. Эти ЛС следует считать препаратами первого ряда при терапии обострения заболевания. Даже небольшое повышение бронхиальной проходимости приводит к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, улучшению клиники, особенно если дилятация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляцией легких (воздушной ловушкой).

В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется введение КДБА с помощью небулайзера, этот путь введения имеет преимущества в сравнении с использованиям ДАИ. Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при ОДН.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП. Ипратропий назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с КДБА (раствор беродуала).

Назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих ЛС, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются: отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией; простота выполнения техника ингаляции для пожилых и тяжелых больных; возможность введения высокой дозы лекарственного вещества; возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ; отсутствие фреона и других пропелентов; удобство применения.

Использование метилксантинов ограничено множественными нежелательными явлениями (в том числе и серьезных), их применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточно эффективном применении других бронхолитиков и ГКС возможно назначение препаратов теофиллина.

ГКС при обострении ХОБЛ: у больных, получающих преднизолон, ПСВ восстанавливается в 2 раза быстрее, но регресс симптомов происходит так же медленно. Прием ГКС позволяет отсрочить время следующего обострения (84 vs 60 дней). В целом, ГКС по сравнению с плацебо на половину снижают риск неудачи при терапии ХОБЛ. Курс преднизолона снижает риск повторных обращений за медицинской помощью после выписки из стационара (27% vs 43%).

Прием ГКС внутрь не отличается по эффективности от назначения ГКС в виде инъекций. Курс терапии 10 дней более эффективен, чем 3 дня.

Таблица 15.