Нефармакологические методы лечения хобл

Группы пациентов	Необходимые меры	Рекомендуемые меры	Меры, применяемые в зависимости от местной политики
A	Отказ от курения (с возможным применением фармакологических средств)	Физическая активность	Вакцинация против гриппа Вакцинация против пневмококковой инфекции
B-D	Отказ от курения (с возможным применением фармакологических средств) Легочная реабилитация	Физическая активность	Вакцинация против гриппа Вакцинация против пневмококковой инфекции

Статус курения. Доказательств, что курильщикам реабилитационные программы помогают больше, чем некурящим, нет. Но многие клиницисты считают, что включение курильщика в программу реабилитации должно зависеть от его участия в программе отказа от курения.

Консультации по питанию. Как снижение массы тела и уменьшение мышечной массы, так и избыточная масса тела являются частой проблемой больных ХОБЛ. Примерно у 25% больных ХОБЛ со степенью GOLD 2-4 имеется уменьшение индекса массы тела, что является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных.

Задачей реабилитационной программы является выявление и коррекция причин нарушенного питательного статуса больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания — частый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальным способом коррекции дефицита питания является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.

К нефармакологическим методам медицинской реабилитации относятся физиотерапевические воздействия и санаторно-курортное лечение, которые достаточно широко используются при лечении пациентов ХОБЛ в нашей стране, но в рекомендации GOLD не включены.

Физиотерапия при ХОБЛ. Применение физических методов лечения показано как в комплексной терапии обострения заболевания, так и после купирования и подбора базисной медикаментозной терапии. Физические методы лечения ХОБЛ применяют для купирования воспаления (противовоспалительные методы), восстановления нормального отделения слизи в трахеобронхиальном дереве (муколитические методы), для уменьшения обструкции бронхов (бронхолитические методы), с целью ликвидации гипоксического синдрома (антигипоксические методы), коррекции иммунной дисфункции (иммуностимулирующие методы).

Противовоспалительные методы:

Средневолновое ультрафиолетовое облучение (СУФ-облучение) в эритемных дозах. СУФ-облучение в эритемных дозах накапливающиеся в коже биологически активные вещества, активируют микроциркуляцию облученных участков тела, что приводит к подавлению инфильтративно-экссудативной фазы воспаления и переходу в пролиферативную фазу. СУФ-облучение восстанавливает мукоцилиарный транспорт в слизистой бронхов.

УВЧ-терапия на межлопаточную область. Под воздействием УВЧ происходит торможение активности медиаторов воспаления, дегрануляции лизосом базофилов, снижение повышенной проницаемость капилляров.

Высокочастотная магнитотерапия на область спины на уровне проекции корней легких (индуктор-диск). В области воспаления под действием высокочастотной магнитотерапии повышается дисперсность продуктов аутолиза клеток, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов, что приводит к дегидратации и рассасыванию воспалительного очага. Восстанавливается дренажная функция бронхов, улучшается отделение мокроты, снижается ее вязкость, уменьшается бронхоспазм, рассасываются воспалительные изменения в бронхолегочной ткани.

Дециметроволновая терапия (ДМВ) на область корней легких. Под воздействием волн дециметрового диапазона расширяются капилляры микроциркуляторного русла, повышается их проницаемость, усиливается регионарный кровоток, восстанавливаются функциональная активность и метаболизм бронхолегочной ткани. Микроволновая терапия улучшает проходимость мелких бронхов. При ХОБЛ целесообразно назначить ДМВ-терапию не только на область легких, но и на область проекции надпочечников.

Лекарственный электрофорез. Под действием электрического поля в тканях изменяется поляризация клеточных мембран. В электрическом поле происходит ионизация лекарственных веществ и увеличивается их проникающая способность в клетки.

Муколитические методы

Ингаляционная терапия – лечебное воздействие на дыхательные пути и легкие аэрозолей лекарственных веществ: увлажнителей дыхательной смеси; муколитических препаратов; стимуляторов кашлевого рефлекса; стимуляторов реснитчатого эпителия.

Применяют ультразвуковые ингаляторы, позволяющие распылять большие объемы жидкости. Для ингаляций суспензий ГКС (будесонида), β₂-агонистов, муколитиков и мукорегуляторов используются только компрессорные ингаляторы, поскольку в ультразвуковых происходит разрушение структуры этих лекарственных препаратов.

Галоаэрозольная терапия. Включает ингаляции сухого аэрозоля хлорида натрия (галотерапия, галоингаляционная терапия). В галокамерах моделируются основные параметры микроклимата подземных пещер (спелео-терапия). Основным действующим лечебным фактором является сухой высокодисперсный аэрозоль натрия хлорида. Галоаэрозольная терапия также оказывает противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты.

Распыление аэрозоля натрия хлорида осуществляется с помощью галогенератора в течение 45 минут и сопровождается прослушиванием музыки для релаксации. Важное значение имеет использование галокомплексов, позволяющих создавать и поддерживать на заданном уровне на протяжении всей процедуры необходимые параметры аэродисперсной среды (концентрация сухого аэрозоля натрия хлорида, температура, влажность и пр.). Применение индивидуальных галоингаляторов с использованием сухого аэрозоля натрия хлорида, процедуру проводят через мундштук или (при сопутствующем рините) через маску, в течение 15 минут, ежедневно; курс 12-14 процедур.

Лечебный массаж - дозированное механическое воздействие на мягкие ткани обнаженного тела при помощи специальных приемов. Рекомендуется сочетание элементов классического массажа с одним из следующих методов (приведены в порядке убывания эффективности): вакуумный массаж грудной стенки, внутрилегочная осцилляторная перкуссия, вибрационный массаж грудной клетки, поколачивание грудной клетки (лечебная перкуссия). Перед их проведением следует произвести предварительную аэрозольную ингаляцию увлажнителя - изотонического раствора натрия хлорида. Лечебный массаж показан больным, не имеющим деструктивных процессов в легких. Противопоказания: спонтанный пневмоторакс, новообразования, склонность к кровотечению, состояния после операций на легких.

Вакуумный массаж. Лечебные эффекты обусловлены механическим воздействием. Вследствие кожно-висцеральных рефлексов усиливается легочный кровоток, улучшается дренирование дыхательных путей, уменьшается бронхоспазм. Улучшение откашливания мокроты и уменьшение обструкции бронхов происходит уже непосредственно после первой процедуры. С увеличением числа процедур оно становится стабильным. Эффективность вакуумного массажа зависит от среднего исходного количества выделяемой мокроты: при большой ее продукции эффективность выше.

Вибрационный массаж. Лечебное воздействие обусловлено механическими колебаниями, осуществляемое при непосредственном контакте излучателя с тканями. Вибрационный массаж выполняется вибрирующими (встряхивающими) движениями рук, приложенными к грудной стенке. По­очередно встряхивают все отделы грудной клетки. Процедуру выполняют при разных положениях тела. Через 30 - 40 мин увеличивается отхождение мокроты, улучшается газовый состав артериальной крови. Вибрация, передающаяся на мокроту, разрывает ее межмолекулярные связи и тем самым улучшает реологические свойства. Вибрация верхних отделов грудной клетки (в этой области располагаются преимущественно мышцы, участвующие во вдохе) облегчает инспираторную фазу дыхательного цикла, а нижних (в этой области расположены мышцы, участвующие в выдохе) - экспираторную. В связи с этим следует стремиться вибрацию верхней трети грудной клетки проводить преимуще­ственно при вдохе, а нижней трети - при выдохе.

Бронхолитические методы

Гипербаротерапия - лечебное применение воздуха под повышенным атмосферным давлением. В условиях гипербарии увеличивается резистив-ное сопротивление дыханию, связанное с изменением характера газовых потоков на всем протяжении трахео-бронхиального дерева. Увеличение плотности газовой среды в сочетании с гуморальным и рефлекторным действием повышенного давления кислорода затрудняет выведение углекислого газа из организма. Возникающая гиперкапния стимулирует процессы окислительного фосфорилирования и репаративной регенерации в легких. Накапливающиеся азот и углекислый газ приводят к активации β₂-адренорецепторов бронхов, что сопровождается расслаблением гладких мышц бронхов, усилением мукоцилиарного клиренса.

Антигипоксические методы

Оксигенотерапия. При дыхании 100 % кислородом количество оксигемоглобина в крови возрастает с 13,3 до 82,5 кПа. Возникающая гипероксия устраняет гипоксемию и тканевую гипоксию. Повышенное парциальное давление кислорода в крови снижает возбуждение каротидных хеморецепторов, в результате чего уменьшается альвеолярная вентиляция, снижается артериальное давление, урежается частота сердечных сокращений. За счет уменьшения экскреции катехоламинов надпочечниками устраняется метаболический ацидоз, усиливаются активность микросомальной антитоксической системы печени и экскреторная функция почек. В тканях нарастает интенсивность анаболических процессов. Важным лечебным эффектом оксигенотерапии является профилактика и нивелирование побочных (в частности, кардиотоксических) эффектов высоких доз бронхолитиков, назначаемых в комплексной терапии обострений ХОБЛ.

Противопоказания к назначению физиотерапии (общие и частные): хроническая обструктивная болезнь легких, сопровождающаяся легочно-сердечной недостаточностью выше IIА стадии, острые гнойные воспалительные заболевания легких, бронхиальная астма с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, солитарные кисты большой величины, хронический абсцесс легких.