3. Лечение хобл при стабильном состоянии.

В предыдущих версиях доклада GOLD рекомендации по лечению ХОБЛ базировались только на спирометрической классификации. Это согласуется с данными большинства клинических исследований, в которых эффективность лечения оценивалась в основном по ОФВ₁ в покое. Однако только по ОФВ невозможно адекватно оценить состояние пациента, поэтому при разработке плана лечения ХОБЛ стабильного течения следует также рассматривать индивидуальную клиническую картину заболевания и учитывать риск развития обострений. Индивидуальный подход к оценке состояния пациента представлен в таблице.

Подход к терапии ХОБЛ подразумевает увеличение объема мероприятий по мере нарастания степени тяжести заболевания. ХОБЛ неуклонно прогрессирует, поэтому снижение объема терапии в случае эффективного лечения не применяется.

Лечение назначается с учетом интегральной оценки состояния пациента (таблица 13). В начале оценивают симптомы заболевания по шкале mMRC или CAT и определить относится ли пациент к левой стороне квадрата – «меньше симптомов» (степень 0-1 по mMRC или ˂ 10 баллов по САТ) или к правой стороне – «больше симптомов» (степень ≥2 по mMRC или ≥ 10 баллов по САТ). Затем оценивают риск обострений – относится ли пациент к нижней части квадрата – «низкий риск» или к верхней части – «высокий риск». Оценка проводится с помощью классификации GOLD (классы GOLD 1 и GOLD 2 – низкий риск обострения; GOLD 3 и GOLD 4 – высокий риск обострения). Степень риска можно определить по количеству обострений за предшествующие 12 месяцев (0-1 – низкий риск; 2 и более – высокий).

Таблица 13.

Характеристика групп пациентов

С

Высокий риск, меньше симптомов

GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или

≥ 2 обострений в год и степень 0-1 по mMRC или ˂10 баллов по CAT

Д

Высокий риск, больше симптомов

GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или

≥ 2 обострений в год и степень ≥ 2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT

А

Низкий риск, меньше симптомов

GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение воздушного потока легкой или средней тяжести) и/или

0-1 обострение в год и степень 0-1 по mMRC или ˂10 баллов по CAT

В

Низкий риск, больше симптомов

GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение воздушного потока легкой или средней тяжести) и/или

0-1 обострение в год и степень ≥ 2 по mMRC или ≥ 10 баллов по CAT

Рекомендации по начальной тактике лечения с учетом интегральной оценки представлены ниже (таблица 14).

Таблица 14.

Начальная тактика лекарственного лечения при ХОБЛ

Группа пациентов	Терапия первой линии	Терапия второй линии	Альтернатива (препараты могут быть использованы в качестве моно- или комбинированной терапии)
A Скудная симптоматика и низкий риск обострений	КДАХП по потребности или КДБА по потребности	ДДАХП или ДДБА или КДАХП и КДБА	Теофиллин
B Развернутая клиническая симптоматика и низкий риск обострений	ДДАХП или ДДБА	ДДАХП и ДДБА	КДБА и/или КДАХП Теофиллин
C Скудная симптоматика и высокий риск обострений	ИГКС + ДДБА или ДДАХП	ДДАХП и ДДБА	иФДЭ-4 КДБА и/или КДАХП Теофиллин
D Развернутая клиническая симптоматика и высокий риск обострений	ИГКС + ДДБА или ДДАХП	ИГКС + ДДАХП или ИГКС + ДДБА + ДДАХП или ИГКС + ДДБА + иФДЭ-4 или ДДБА + ДДАХП или ДДАХП + иФДЭ-4	Карбоцистеин КДБА и/или КДАХП Теофиллин